autorizacion para entregar resultados

AUTORIZACION PARA ENTREGAR RESULTADOS
Yo, ___________________________ autorizo a Insight
Radiology PR a entregar los resultados y/o imágenes de
mis estudios a el (la) sr(a) _______________________ o
______________________________.
Firma del paciente _______________________
Fecha _______________________
************************************************
******* Para uso del Personal Autorizado
(Si es menor de edad)
Nombre del paciente:______________________________
Estudio Realizado: ______________________
Num. I.D. ____________
(Persona Autorizada)