autorización de solicitud de copia de historia clínica a terceros

AUTORIZACIÓN DE SOLICITUD DE COPIA DE HISTORIA
CLÍNICA A TERCEROS
CÓDIGO: RM-FO-003
ACTUALIZACIÓN: 01
PÁGINA: 1 DE 1
Este documento se solicita para facilitarle el trámite de copia de historia clínica cuando el paciente no pueda hacerlo personalmente.
DIA
MES
AÑO
CIUDAD: ____________________________
Yo ______________________________________________; identificado (a) con C.C.
Cédula de Extranjería
Pasaporte
No. __________________ expedido en ____________________, voluntariamente en pleno uso de mis facultades, autorizo a la
siguiente persona para solicitar copia de mi historia clínica.
Persona autorizada:
Nombres y apellidos: ______________________________________________________________________
Tipo de documento de identificación y número: _____________________________________
Teléfono de contacto: ____________________________
Acepto que para obtener copia de mi historia clínica la persona autorizada debe presentar copia de mi documento de identidad y su
documento de identidad, con la cual se verificará que sea la persona por mi autorizada.
Firma del titular de la Historia Clínica: __________________________________________
Tipo de documento de identidad y número: ___________________________
Dirección: ____________________________________
Teléfono: _____________________________________
“La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente
puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley” Resolución 1995 de 1999.
“Sr.(a) Le recordamos que toda la información personal que nos suministre sea suya como paciente o de terceros como sus representantes, se
encuentra protegida por la Ley 1581 de 2012 y su Decreto Reglamentario 1377 de 2013.
Debe anexar: copia del documento de identificación del autorizado y copia del documento de identificación del paciente