Cuestionario Solicitud de Internado Voluntario

Cuestionario Solicitud de Internado Voluntario
INFORMACIÓN PERSONAL
HORARIO DISPONIBLE PARA TRABAJAR
Nombre: ___________________________________
Lunes: _____________________________________
Dirección: __________________________________
Martes: ____________________________________
___________________________________________
Miércoles: __________________________________
Pueblo: _________________ Zip Code: __________
Jueves: ____________________________________
Tel.: ( ) ______________ Cel.: ( ) ____________
Correo Electrónico: __________________________
Fecha de Nacimiento: ________________________
Viernes: ____________________________________
Sábado: ____________________________________
INTERESES Y HABILIDADES
Seguro Social: _______________________________
Por favor, indique los intereses y habilidades que
posee:
CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIAS
___________________________________________
Nombre: ___________________________________
___________________________________________
Parentesco: ________________________________
¿Habla usted algún idioma además del español?
Tel.: ( ) ______________ Cel.: ( ) ____________
¿Padece de alguna condición médica?
Sí
Sí
No
Idioma adicional: ____________________________
No
Favor indicar las áreas en que interesa colaborar:
De ser afirmativo, favor de anotar información:
______ Laboratorio de Conservación
___________________________________________
______ Manejo de la Colección (Curaduría /
Posee Plan Médico:
Sí
Registraduría)
No
______ Administración / Finanzas
Compañía: __________________________________
______ Educación
INFORMACIÓN DEL INTERNADO
______ Biblioteca del Museo Arte Ponce
(Circule el año que actualmente cursa)
______ Tienda del Museo
Universidad:
1
2
3
4
Post Grado:
1
2
3
4
Institución de Estudio: _______________________
Concentración: ______________________________
______ Fotografía
______ Desarrollo y Membresía
______ Archivo Histórico
______ Otra: ________________________________
Fecha de graduación: ________________________
Cantidad de horas a trabajar: _________________
Firma del Solicitante: ________________________
Profesor Mentor: ____________________________
Fecha de Solicitud: __________________________