ENCUESTA INICIAL 2016 Objetivo: Identificar las características

ENCUESTA INICIAL 2016 Objetivo: Identificar las características

SECRETARÍA DE EDUCACION DE BOGOTÁ, D. C.
COLEGIO LA MERCED I.E.D.
Aprobado por Resolución 2587 de 28 de Agosto de 2002
S.E.D. 2286 – Icfes 020859 – Dane 111001006122 – NIT 860532458-2
Carácter: Oficial – Calendario: A – Localidad: Puente Aranda
ENCUESTA INICIAL 2016
Objetivo: Identificar las características generales del contexto escolar, cultural y sociofamiliar de las y los estudiantes del colegio La Merced, con el fin de generar estrategias
que contribuyan al bienestar estudiantil.
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE:
Nombres y Apellidos: __________________________________Curso:_______Jornada:______
Dirección: ___________________________________________________Estrato:____________
Barrio: ________________________________Localidad:_______________________________
Tel.________________ Cel.________________ E-mail:________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: ____________________________________________ Edad: ____
Acudiente: ________________________________ Parentesco: ______________Tel._________
Ruta: si__ no__ N°____ Empresa ____________Teléfono ________ Responsable____________
INFORMACIÓN FAMILIAR:
Nombres y apellidos de la Madre:___________________________________________________
Nivel de escolaridad:___________________________ Vive con el estudiante?_______________
Ocupación:______________________ Estado Civil: _________Tel. Fijo _______ Cel.________
Nombres y apellidos del padre:_____________________________________________________
Nivel de escolaridad:__________________________ Vive con ud.?_______________________
Ocupación:______________________ Estado Civil: _________Tel. Fijo _______ Cel.________
Hermanos: Número_________ Mujeres:_____ Hombres:_______ puesto que ocupa:__________
Estudian en la Institución? ____ Cuantos? ______ Dónde? ______________________________
Otras personas con quien vive? Pdtro-_____ Mdtra. _____ Abuelos: ______ Tíos:__________
Otros:_____ Quienes?____________________________________________________________
Indique el nivel de relación o comunicación:
• Entre los padres: Cordial__ Afectiva __ Conflictiva __ Distante __
• Del estudiante con su Padre: Cordial__ Afectiva __ Conflictiva __ Distante __
• Del estudiante con su Madre: Cordial__ Afectiva __ Conflictiva __ Distante __
• Del estudiante con sus hermanos: Cordial__ Afectiva __ Conflictiva __ Distante __
¿Qué actividades comparten en familia? Menciona algunas: ______________________________
______________________________________________________________________________
Cuando las realizan? ________________________ Con qué frecuencia? ___________________
Al ingreso familiar, cuantas personas aportan? ______ Quiénes? __________________________
La vivienda es: Propia: ___ En arriendo: __ Familiar: ____ Con deuda (se está pagando): ____
Barrio en el que vive _________ Localidad ________Tiempo de residencia en el barrio: _______
Procedencia de la familia: _________________________________________________________
SECRETARÍA DE EDUCACION DE BOGOTÁ, D. C.
COLEGIO LA MERCED I.E.D.
Aprobado por Resolución 2587 de 28 de Agosto de 2002
S.E.D. 2286 – Icfes 020859 – Dane 111001006122 – NIT 860532458-2
Carácter: Oficial – Calendario: A – Localidad: Puente Aranda
ASPECTO SALUD:
Grupo Sanguíneo: _________ EPS a la que está afiliado:
________________________________
Contributivo____ Subsidiado______ SISBEN____
Posee alguna Deficiencia visual______ Auditiva:_____ Del habla:____ de Motricidad:______
Ha sufrido alguna enfermedad? Cual? _______________________________________________
Toma algún medicamento? ________________________________________________________
Presenta alguna discapacidad? Si___ No___ Cuál? ____________________________________
Otro aspecto de salud que considere que la Institución debe conocer: _______________________
Enfermedades que padece actualmente_______________________________________________
Que control médico ha recibido al respecto___________________________________________
Requiere algún medicamento______________________________________________________
¿Usa Gafas? Si___ No___
______________________________________________________________________________
ASPECTO ESCOLAR.
¿Con quién permanece en la jornada contraria al estudio?________________________________
Persona que orienta tareas_________________ Lugar donde realiza tareas: _________________
¿Qué hace durante el tiempo libre? Realiza tareas____ Trabaja: ___ Juega: _____ Ve T.V. ____
Está frente al computador_____ Escucha música: ____ Duerme: _____ Permanece en la
calle____ Sale con los amigos: ____ Otra actividad: ¿Cuál?______________________________
¿Es Estudiante nuevo? Si___ No___ Institución de donde procede: _______________________
¿Es un estudiante antiguo? Si___ No____ ¿Cuántos años lleva en el colegio?________________
Materias preferidas: _____________________________________________________________
¿Por qué?______________________________________________________________________
Materias que más se le dificultan: __________________________________________________
¿Por qué?______________________________________________________________________
Actividades preferidas: ___________________________________________________________
Practica algún deporte? Si__ No__ Cual? ____________________________________________
Qué habilidades artísticas tiene? Danzas____ Teatro____ Pintura____ Música____ Poesía_____
otras?_________________________________________________________________________
Pertenece a algún grupo especial?___________________________________________________
Al terminar los estudios en el Colegio deseo ser: técnico___ tecnólogo___ profesional___ en el
área o especialidad______________________________________________________________
OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Atentamente,
COORDINACION
ORIENTACION Y ASESORIA ESCOLAR