out of district transfer form

IF A STUDENT IS INVOLVED IN
EXTRA CURRICULAR ACTIVITES,
HIS/HER ELIGIBLITY MAY BE
AFFECTED.
Si s su alumno esta en actividades
fuera del programa de estudios, su
elegibilidad podrá ser afectada.
OUT OF DISTRICT TRANSFER FORM
MERCEDES INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT
206 EAST SIXTH STREET/P. O. BOX 419
MERCEDES, TX 78570-0419
(956) 825-5075 FAX (956) 514-2173
YEAR 20___- 20__
School Requested Depending on Space Availability: ___________________________
Escuela Preferida Dependiendo de la Disponibilidad de Espacio: _________________
1. Name of Pupil: ____________________________________________Student ID: ______
Grade: _____________
Nombre de Alumno Last (Apellido) First (Primer Nombre) Middle (Segundo Nombre)
Grado
2. Student’s Address: ___________________________________
_ _ __________________
Domicilio de Alumno
City (Ciudad)
Zip Code (Zona Postal) Telephone (Teléfono)
3. Student’s Birth date______________:
Fecha de Nacimiento Del Alumno
Age:_________
) Edad
Sex:____ Social Security Number:____
Sexo
Numero de Seguro Social
4. Name of Parent or Legal Guardian: ________________________ Telephone: _____________
Nombre de Padres o Guardian Legal
Teléfono
5. With whom does pupil live? Both parents [ ] Father [ ] Mother [ ] Legal Guardian [ ] Other [ ]
¿Con quién vive el alumno? Ambos Padres Padre Madre Guardián Legal Otro
6. If other, give Name:
Si vive con otra persona, dé el nombre Parentesco
Relationship: ___________
Address:_____________________________
Domicilio
Telephone: ___________
Teléfono
7. Designated school (according to address):_________________
¿Según la dirección, a cual escuela pertenece?
District: _____________
Distrito
8. Give specific reasons why pupil should be assigned to the school requested:
Explique en detalle la razón por la cual se pide este cambio de escuela.
____ __________
_____________________________________________________________
__
___________________________________________________________________
Signature of Parent or Legal Guardian (Firma de Padre, o Madre, o Guardián Legal)
IF THERE ARE ANY PROBLEMS
WITH DISCIPLINE,
ATTENDANCE OR LOW
GRADES DUE TO LACK OF
EFFORT, THIS PERMISSION
WILL BE REVOKED.
SI HAY PROBLEMAS CON
DISCIPLINA, ASISTENCIA, O
CALIFICACIONES BAJAS POR
FALTA DE ESFUERZO, ESTE
PERMISO SERA REVOCADA.
________________
Date (Fecha)
________________________________________________________________________________________
Principal/Assistant Principal Signature
TO BE COMPLETED BY SUPPORT SERVICES DEPARTMENT
______ Approved
________ Not Approved
_________________________________________
Central Office Administrator
Reason: _______________________________________
______________
Date