08 - 09 residencia del estudiante departamento de educacion del

08 ­ 09 RESIDENCIA DEL ESTUDIANTE
DEPARTAMENTO DE EDUCACION DEL CONDADO DE SUMNER
Al completar este cuestionario, usted está ayudando al distrito a respetar el Acto McKinney­Vento, Título X, Parte C
del acto "No Niño Dejado Atrás" (No Child Left Behind Act.) Su respuesta verdadera y precisa ayuda al distrito a identificar servicios que el estudiante puede estar calificado para recibir.
ESCUELA
NOMBRE DE ESTUDIANTE
EDAD MASCULINO
FECHA DE NACIMIENTO
FEMENINO
GRADO
NOMBRE DE LOS PADRES/GUARDIANES LEGALES
DOMICILIO
CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL
NÚMERO DE TELÉFONO 1.
CELULAR
¿Dónde vive el estudiante ahora? (Indique una de las opciones)
En un refugio o shelter
En un carro/vehículo
En un motel o hotel
En un campamento
Con más de una familia en una casa o apartamento
Con amigos o familiares (no padre o guardián)
Ninguna de estas opciones
Si Usted indicó "Ninguna de estas opciones", no necesita completar el resto de este formulario.
2.
El arreglo de vivienda indicado en la pregunta 1, ¿Es el resultado de la pérdida de su vivienda o dificultad económica?
Si 3.
No
No estoy seguro/a
El estudiante vive con…
1 padre.
2 padres.
1 padre y otro adulto.
Un familiar, amigo(s), o otro(s) adulto(s).
Sólo, sin adultos.
Un adulto quien no es el padre o guardian.
Firma del Padre / Guardian: Fecha
PARA USO DE LA ESCUELA SOLAMENTE ­ FOR SCHOOL USE ONLY
Student not covered by McKinney‐Vento Act
Student covered by McKinney‐Vento Act
Follow‐up required
Name of a contact person at the student's school who may know of the family's situation
Date Receiv
Homeless Liaison / Designee Signature
Notified Linda Becker in School Nutrition?
Immunization Records Complete?
Date
Yes
Yes
No
No