CONSENT TO PHOTOGRAPH, FILM, OR VIDEOTAPE A STUDENT

CONSENT TO PHOTOGRAPH, FILM, OR VIDEOTAPE A STUDENT

 CONSENT TO PHOTOGRAPH, FILM, OR VIDEOTAPE A STUDENT FOR THE USE
OF INTERNATIONAL LEADERSHIP CHARTER HIGH SCHOOL
(e.g. educational, public service, or promotional purposes)
Student Name:________________________
Date:______________________________
I hereby consent to the participation in interviews, the use of quotes, and the taking of photographs,
movies or video tapes of the Student named above.
I also grant the International Leadership Charter High School the right to edit, use and reuse said products
in print, on the internet, and all other forms of media. I also hereby release the International Leadership
Charter High School and its agents and employees from all claims, demands and liabilities whatsoever in
connection with the above.
Signature of Parent/Guardian (if Student is under 18): _________________________Date:_________
Address of Parent/Guardian:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
OR
Signature of Student (if 18 or over): __________________________________ Date:________________
Address of Student:
_____________________________________________________________________________________
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jp5614 CONSENTIMIENTO PARA FOTOGRAFÍA, CINE, O GRABAR UN ESTUDIANTE PARA EL
USO DEL INTERNATIONAL LEADERSHIP CHARTER HIGH SCHOOL
(e.g. educativos, público o propósitos promocionales)
Nombre del Estudiante: ____________________
Fecha: _________________________
Por la presente doy mi consentimiento a la participación en la toma de fotografías, películas o cintas de
video del estudiante nombrado arriba, el uso de citas y entrevistas.
También reconozco el International Leadership Charter High School el derecho de modificar, utilizar y
reutilizar dichos productos impresos, en internet y todas las demás formas de medios de comunicación.
También Por medio de la presente además eximo al el International Leadership Charter High School y
sus agentes y empleados de todo reclamo, demanda y responsabilidad alguna en conexión con lo
mencionado previamente.
Firma del padre/tutor (si el estudiante es menor de 18 años): ________________Fecha: _________
Dirección de uno de los padres o tutores:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
O
Firma del estudiante (si 18 o más): _________________________
Fecha: _________
Dirección del estudiante:
_____________________________________________________________________________________
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