Detalle del Tratamiento Datos del Afiliado Datos del Profesional

Obra Social de la Universidad Nacional de Entre Ríos
Formulario de Incorporación al Plan
Atención de Enfermedades
Crónicas Prevalentes
Datos del Afiliado
Nro Afiliado:
Nombre:
Teléfono:
Domicilio:
Datos del Profesional
Nombre:
Nro Matricula:
Teléfono:
Especialidad:
Institución:
Domicilio:
Detalle del Tratamiento
Diagnóstico principal:
Fecha de comienzo:
Monodrogas
Duración (meses)
Dosis
Marca Comercial
Lugar y Fecha:
Presentación
Firma y sello
Profesional
Informe Auditoría
Lugar y Fecha:
Firma y sello
Osuner
Formulario de Incorporación al Plan
Atención de Enfermedades Crónicas Prevalentes
Obra Social de la Universidad Nacional de Entre Ríos
Nro Afiliado:
Nombre:
Fecha de recibido:
Responsable Osuner: