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Colegio de Kinesiólogos de la Provincia de Buenos Aires
Diag.74 Nº 783 - Tel/Fax: (0221) 424-3885 / 482-2402 - (1900) La Plata
E-mail: facturació[email protected] - HTTP:// www.cokiba.org.ar
DELEGACION
REGIONAL
Matrícula Provincial
Kinesiólogo
Domicilio de atención
Obra Social
Mes de Prestación
Certificado de Discapacidad
(adjuntar copia)
si
no
Tachar
lo que no
corresponda
Form. 05/05
Importe Coseguro
Observaciones
Módulo Internación
Módulo Reeducación
Postural (R.P.)
Módulo Domicilio
Módulo Consultorio
Edad
Diagnostico
Cant. Sesiones
Apellido y Nombre del Afiliado
Plan del afiliado
(si corresponde)
Módulo de Prestación
Sello de Entrada Delegación Regional
Firma
Sello Aclaratorio
La presente reviste el carácter de Declaración Jurada y servirá de base para la respectiva
liquidación y presentación ante la Obra Social. El Colegio no resultará responsable de los
errores y/u omisiones que pudiere contener la misma.