docAutorización para estudios de Alta Complejidad, Nomencladas y No
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Autorización para estudios de Alta Complejidad, Nomencladas y No
Autorización para estudios de Alta Complejidad. Nombre del paciente:......................................................................................... Edad: ........... Sexo: ............................ N° de Afiliado:....................................... TE: ............................................................e-mail .............................................. 1) Práctica/s Solicitada/s: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 2) Resumen de Historia Clínica: (Datos de Interés para el estudio solicitado) ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 3) Estudios realizados hasta la fecha con sus resultados: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ 4 ) Diagnóstico/s Presuntivo/s: ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ Firma y sello del Profesional Solicitante Firma y sello del Médico Auditor
