1er Foro Internacional de Arbitraje ICC de Santo Domingo “El Laudo

1er Foro Internacional de Arbitraje ICC
de Santo Domingo “El Laudo Arbitral:
Una Visión Integral”
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Datos del participante: (escriba en letra de molde o a computadora)
Título:(Sr/Sra/Dr/Lic): ________________________________________________________________
Apellido:______________________________________ Nombre:_____________________________
Empresa: _________________________________________________________________________
Cargo que ocupa: __________________________________________________________________
Dirección:_________________________________________________________________________
Ciudad/Estado: _______________________________
País: _______________________________
Email:____________________________________________________________________________
Teléfono:__________________________________________________________________________
X” la casilla apropiada)
Tarifa de inscripción: (Favor elegir con una “
Tarifa general USD 350.00
Tarifa miembros ICC Rep. Dom. USD 300.00
*Para los pagos hechos en moneda dominicana la tasa de cambio será de RD$45.00 x USD 1.00
Formas de pago:
Visa
Mastercard
Tarjeta de crédito:
Nombre completo del titular de la tarjeta: ________________________________________________
No. de tarjeta: _________________________________________ Código CVV:_________________
Fecha de vencimiento: ______________________________________________________________
Solo para facturas en República Dominicana:
Comprobante Fiscal:
SI
NO
RNC/cédula:________________________________________
Firma del titular: ____________________________________________________________________
Transferencia bancaria o depósito:
Cta. de ahorros en dólares banco BHD 028 238 400 58
No. De confirmación bancaria: _____________________________________
Cta. de ahorros en pesos dominicanos banco BHD 028 238 400 15
No. De confirmación bancaria: _____________________________________
Cheque:
Beneficiario: Cámara de Comercio y Producción de Santo Domingo
Concepto:
Inscripción 1er. Foro internacional de arbitraje de Santo Domingo 2015
Protección de datos
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