Get Your Postpartum Exam and Receive a Large Pack of Diapers
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Get Your Postpartum Exam and Receive a Large Pack of Diapers
www.goldcoasthealthplan.org Get Your Postpartum Exam and Receive a Large Pack of Diapers! ¡Vaya a su Examen Posparto y Reciba un Paquete Grande de Pañales! Gold Coast Heath Plan (GCHP) values your health. As a new mom it is important to see your doctor for a postpartum checkup. A postpartum visit is an exam with your doctor between three to eight (3-8) weeks after giving birth. Gold Coast Health Plan (GCHP) valora su salud. Como nueva mamá es importante que vea a su doctor para un chequeo posparto. Una visita postparto es un examen con su doctor de tres a ocho semanas (3-8) después del parto. If you complete your postpartum exam within three to eight (3-8) weeks of delivery, you may qualify for the large pack of diapers. Si completa su examen posparto dentro de tres a ocho semanas (3-8) de haber dado a luz, usted puede calificar para un paquete grande de pañales. To receive your pack of diapers, please complete the following: 1 Make a postpartum appointment with your doctor. 2 The appointment must be within three to eight (3-8) weeks of delivery. 3 Bring the attached form with you to your exam. 4 Have your doctor or nurse sign the form. 5 Mail back the signed form in the enclosed self-addressed stamped envelope. 6 GCHP will review and verify the information on the form. If you qualify, we will send you a large pack of diapers. If you have any questions, call Gold Coast Health Plan: 1-888-301-1228 / TTY 1-888-310-7347 Para recibir su paquete de pañales por favor complete lo siguiente: 1 Haga una cita con su doctor para su examen después del parto. 2 La cita debe ser dentro de tres a ocho semanas (3-8) después del parto. 3 Traiga el formulario adjunto con usted para su examen. 4 Pida a su doctor o enfermera que firme el formulario. 5 Envíe por correo el formulario firmado en el sobre adjunto con la dirección y el sello postal pagado. 6 GCHP lo revisará y verificará la información del formulario. Si usted califica, le enviaremos el paquete grande de pañales. Si usted tiene alguna pregunta, llame a Gold Coast Health Plan: 1-888-301-1228 / TTY 1-888-310-7347 To qualify you must be a full scope Medi-Cal member. You may not have had more than a one (1) month break in enrollment during the year. Para calificar usted debe ser un miembro con servicio completo de Medi-Cal. No puede haber tenido más de una interrupción de un (1) mes en su inscripción durante el año. POSTPARTUM FORM MUST BE COMPLETED AND SIGNED BY PROVIDER A B Complete and mail this form back in the enclosed envelope to: Attn: Correspondence P.O. Box 9153, Oxnard, CA 93031-9826 If you qualify, we will send you a large pack of diapers. Call Member Services at 1-888-301-1228/ TTY 1-888-310-7347 if you have any questions. EL FORMULARIO PARA EL EXAMEN POSTPARTO DEBE HABERSE COMPLETADO Y FIRMADO POR EL PROVEEDOR A Complete y devuelva este formulario por correo a: Attn: Correspondence P.O. Box 9153, Oxnard, CA 93031-9826 B Si usted califica, le enviaremos el paquete grande de pañales. Llame a Servicios para Miembros al 1-888-301-1228/ TTY 1-888-310-7347 si tiene alguna pregunta. Member Information | Información del Miembro Print Member Name | Imprimir Nombre del Miembro: Medi-Cal/GCHP ID No. | No. de ID de Medi-Cal/GCHP: Street Address | Domicilio: Apartment No. | No. de Apartamento City | Ciudad: State | Estado: Phone No. | No. de Teléfono: Date of Birth | Fecha de Nacimiento: Zip | Código Postal: Office Use Only | Uso Solamente de Oficina Postpartum Exam | Examen Postparto Print Provider Name | Imprimir Nombre del Proveedor: Clinic Address | Dirección de Clínica: Provider Phone No. | No. de Teléfono del Proveedor: PCP/Clinic ID No. | No. de ID de la Clínica/PCP: Date of Postpartum Exam | Fecha del Examen Postparto: Provider Signature or Office Stamp | Firma del Proveedor o Sello de la Oficina: Date | Fecha: If you have any questions, call Gold Coast Health Plan 1-888-301-1228/TTY 1-888-310-7347 Si tiene preguntas, llame a Gold Coast Health Plan 1-888-301-1228/TTY 1-888-310-7347 www.goldcoasthealthplan.org
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