Derrames pleurales malignos

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REV PORT PNEU MOL I (1 ): 25-3 1
CONFERENCIA *
D errames pleurales malignos
F. RODRiGUEZ PANADERO
Servicio de Neumologia,
Hospital Universitario Virgem del Rocio, Sevilla
TNCIDENCIA
La incidencia de los derrames pleurales malignos
esta aumentand o em todo el mundo, sin duda en
relaci6n con el clara aumento general del cancer,
yen especial los de pulm6n y mama. En nuestro
Servicio hicimos un estudio, cuyos resultados fueron presentados en 1985 en Lisboa, y sabre 657
casas de derrame pleural encontramos un 24% de
derrames neoplasicos. y un 13% de tuberculosos.
Seis anos despues repetimos el mismo estudio, y
Ia incidencia de derrames malignos habia aumentado a un 31%, pennaneciendo estabilizada Ia de
los tuberculosos (Figura 1).
RENDIMIENTO DE DISTTNTAS TECNJCAS
DIAGNOSTICAS EN LOS DERRAMES
PLEURALES MALIGNOS
El diagn6stico de cerreza de un derrame neoplasico se consigue exclusivamente a traves de Ia
obtenci6n de una citologia o de un estud.io histo16gico positivos, pero c. cual es Ia rentabilidad
comparada entre citologia, biopsia pleural con
aguja y biopsia realizada mediante toracoscopia?.
En un estudio simultdneo realizado por Lodde-
nkemper sobre 208 casos de derrame pleural neoplasico, la biopsia con aguja obtuvo el diagn6stico en solo un 44% de los pacientes, Ia citologia
en un 62% y la toracoscopia en un 95%. La combinaci6n de citologia y biopsia con aguja alcanz6
un 74% de rendimiento, que todavia queda bastante por detras del obtenido por Ia toracoscopia
(Figura 2). La principal causa de que la biopsia
pleural con aguja obtenga habitualmente tan bajo
rendimiento (salvo en neoplasias muy avanzadas)
radica en que toma muestras a ciegas de s6lo una
pequena zona pleural, pero hay otra importante
raz6n que explica su baja rentabilidad: la pleura
costal, que es Ia (mica accesible a Ia biopsia con
aguja, no esta siempre afectada en pleuresias neoplasicas, como se puede ver en la Figura 3,
extraida de nuestra propia experiencia con una
serie necr6psica de 55 casos con neoplasia pleural.
Como se puede ver, la pleura costal se encontr6
afectada s6lo en un 67% de los casos en que
habia una neoplasia de origem pulmonar, y ese
porcentaje era aun mas bajo en neoplasias metastasicas de otro origen. Por consiguiente, la biopsia con aguja conseguira dificilmente superar ese
67% de positividad, salvo en series con neoplasias
muy avanzadas. Por otro lado, esta tecnica carece
de efecto terapeutico, que si puede tener Ia tora-
• lntegrdda no X Congresso da SPPR (Lisboa, Novembro de 1994)
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para ｰｵ｢ｴｬ｣｡ｾｩｯ＠
em 94.1 1.25
Janruo t Fevere1r0 1995
Vol. I, N° J
25
REVTSTA PORTUGUESA DE PN"EU MOLOGIA
lNCIDENCIA DE DERRAME NEOPLASJCO Y TUBERCULOSO
% RESPECTO AL TOTAL
40
j_
20
0
r r-Jt
TBC
NEOPLASIA
®
II
l
DIAGNOSTICO+
86
90
13
13
24
1 1985 (N = 657)
. 1991 (N - 297)
-
_1 1985 (N = 657) ::1 1991 (N = 297)
S. NEUMOLOGIA . HOSPITAL U. V. DEL ROCIO
Fig. 1
RENDIMTENTO DE DISn NTAS TECNI CAS EN PLEt' RinS NEOPLASICAS
(SEGlJ N LODDENK EMPER. N=208)
CITOLOGIA
TOBACOSCOPIA
1
1
ｾＵＥ
62%
ＷＯ
Ｑ＠
ｾ＠
ｾＯ＠
97%
Fig. 2
AFECTA CION NEOPl.ASJCA DE DISn NTAS ZONAS PLEURALES
ｅｾ＠
NUESTRA SERTE Nt:CROPSI CA Ｈｾ
jPULMONARES (N=24) j
ｾ
］ＵＩ＠
ａｓ＠
(N=31) j
Fig. 3
26
Vol. I. N° I
Janciro/ Feveretro 1995
DERRAMES PLEURALES MALJGNOS
coscopia cuando se encuentran claras lesiones
neoplasicas en Ia cavidad pleuraJ, y se puede realizar una pleurodesis inmediata.
£1 rendimiento diagnostico de la toraco copia
oscila segun las series, y en las Figuras 4 y 5
(ex traidal\ de nuestra propia casuistica en dos
cpocas diferentes) se puede ver que tambien guarda
relaci6n con Ia curva de aprendizaje de Ia tecnica:
En la primer epoca, referida a los primeros anos
de realizacion de Ia tecnica, Ia biopsia toracoscopica proporciono el diagn6stico de neoplasia en
solo el 70% de los casos (Figura 4}. mientras que
en Ia segunda epoca (Figura 5) el rendimiento
subi6 a un 91 %. La citologia tambien mejoro en
su rendimiento a lo largo de los afios, probablemente en relaci6n con Ia mejor tecnica de conser-
RENDIMIE NTO DE CITOLOGIA Y BIOPSIA
TORACOSCOPJCA EN DERRAMES MALIGNOS
(PRlMERA EPOCA, N=96)
I BIOPSIA TC I
ICITOLOGIAI
1
1
53%
ｾＯ＠
70%
76%
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCIO
F ig. 4
RENDIMIENTO DE CITOLOGIA Y BIOPSIA
TORACOSCOPICA EN DERRAM ES MALIGNOS
(SECUNDA EPOCA, N=174)
I BIOPSIA TC I
l ciTOLOGIAI
1
1
67%
ｾＯ＠
91 %
98%
Fig. S
Janeiro, Feverciro 1995
Vol J, N° I
27
REVISTA PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA
vaci6n y procesamiento de las muestras de Jiquido
pleural. Cuando se asocia citologia y biopsia
toracosc6pica, nuestra rentabilidad diagn6stica se
a proxima allOO% en los ultimos anos.
L Por que razo nes pued e ser negativa Ia citologia en presen cia de Jesiones tumorales pleurales?
Aderruis de las dificultades tecnicas y de interpretaci6n
de las alteraciones celulares, que son especialmente dificiles en los derrames de Ia pleura, hay
otras posibles causas para que Ia citologia sea
negativa cuando hay lesiones tumorales presentes
en Ia cavidad pleural. En Ia Figura 6 trato de
esquematizar mis posibles explicaciones para esta
negatividad citol6gica. Obviamente es de esperar
que haya muy pocas celulas neoplasicas dispersas
en el Uquido pleural cuando las lesiones tumorales son muy pequei\as o escasas, pero tambien
puede suceder que Ia capacidad de descamacidn
los distintos tipos hiscelular sea diferente ｳｾｮ＠
tol6gicos, y a la vista de nuestros datos (28% de
positividad citol6gica en lesiones pleurales por
carcinoma epidermoide, frente a mas del 70% en
los adenocarcinomas y microciticos) parece que
este razonamiento es correcto. Un problema particular es el de los linfomas (especialmente los que
estan bien diferenciados), en los que Ia interpreta-
ci6n cito16gica es muy dificil. Como se puede
comprobar en Ia Figura 6, Ia rentabilidad diagn6stica de nuestras citologias en este grupo ha
sido de solo un 33%.
Cuarldo hay muy abundantes lesiones mmorales en Ia cavidad pleural es de esperar que Ia citologia sea positiva. Nosotros demostramos hace
algunos anos que Ia extensi6n de las lesiones
tumorales guarda estrecha correlaci6n con el pH
delliquido pleural, de modo que cuando el p H es
bajo (inferior a 7.20) las lesiones pleurales son
muy abundantes. Esto nos lleva al descubrimiento
de que los derrames malignos que se presenran
con un pH bajo rienen cirologia posiriva en Ia
mayoria de los casos, y de hecho en nuestra serie
(Figura 7) obtuvimos citologla positiva en el 90%
de los pacientes que presentaban glucosa y pH
bajos en el Jiquido pleural. Basandonos en estos
hallazgos, hemos llegado at algoritmo de aproximaci6n diagn6stica que presentamos en Ia Figura
8: Si un paciente tiene glucosa alta (> 60 mg/ d L)
y p H superior a 7.30, y la citologia pleural es
negativa, se requiere pasar a metodos diagn6sticos
rruis agresivos, y nosotros proponemos pasar directamente a la toracoscopia. Por el contrario, si un
paciente Jiene cirologia negariva y tanto Ia glucosa
CJTOLOGIA NEGATIVA CON P RESENCIA
DE !II"EOP LASIA. POSlB LES EXPUCACIONES
(H.U.V. ROCIO, 267 D ERR AMES M A U GNOS)
a) Sl HAY ESCASAS LESIONES NEOPLASICAS
l
POCAS CELULAS NEOPL.ASICAS EN LIOUIDO
b) Sl HAY LESIONES NEOPLASICAS ABUNDANTES
-
ｾ
ｾｇｉａ＠
ｾ＠
Dl ERENTE GRADO EN
LA DESCAMACION:
DIFICI; }
) ELIOM:4: 55
- LINFOMA: 33%
- EPIDERMOIOE: 28%
• ADENOCARCINOMA: 70%
• MICROCITICO: 73%
Fig. 6
28
\ol.J.
oJ
Janeiro Fevere1ro 1995
DERRAMES PLEURALES MALJGNOS
RELACION DE LA ClTOLOGlA CON GLUCOSA
Y PH EN DERRAMES NEOPLASICOS:
- GLUCOSA<60mg/dl + pH <7.30
- GLUCOSA>60mg/dl + pH> 7.30
ｾ＠
ｾ＠
8
RODRJGUEZ-PANADERO et at. AM REV RESPIR DIS 1989;139:663-7.
Fig. 7
ALGO RITMO DIAGNOSTICO EN SOSPECHA
D E DERRAME PLEURAL NEOPLASICO
RECUENTO CELULAR
jCITOLOGIAI
PROTEINASTOTALES
Ｏｾ＠
LDH
ADA
Iｇｌｕｐｾｏｓａ
ｉ＠
l
ｾ＠
｟ＮＭａＸＭ
...----:-AL:-::r=o-=-s--=c:-::
0-:-:
N '-c=rro=L-=o-=G-:-:-IA---rr
=-
1
ｊ｟ｏ｟ｓ｟｟ｃｏ｟ｎｾ
+
ｃＭｉ｟ｔ｟ｏ｟ｌ｟ｏｇ｟
ｉ｟ａ＠
__---.
NEOPLASIA MUY POCO PROBABLE
<-NEOPLASIA?
INYESTIGAR:
1
- WERAAME PARANEUMONICO?
- <.EMPIEMA?
• (.PLEURITIS TUBERCULOSA?
TORACOSCOPIA
Fig. 8
como el pH son bajos Ia probabilidad de que
tenga una neoplasia pleural es escasa (inferior a
un 10%), y por ello sera conveniente descartar
otras enfermedades que puedan producir descenso
de glucosa y pH en Ia cavidad pleural, tales como
infecciones y pleuritis reumatoide (Figura 8).
Desgraciadamente, la mayoria de los derrames
pleurales malignos se presentan con glucosa y pH
relativamente altos, por lo que sera necesario
acudir a metodos mas invasivos para lograr el
diagn6stico. La toracoscopia es en nuestra experiencia el mejor, como ya hemos visto por lo
dicho hasta ahora. Hay sin embargo algunos
pacientes en los,que el estudio toracosc6pico no
es concluyente, yen los que se requiere acudir a Ia
ｊ｡ｾｴｲｯ＠
Fevereiro 199S
toracotomia (muy excepcional en nuestro Servicio en los ultimos anos). Si la situaci6n cllnica no
es grave, en Ia mayoria de los casos nosotros preferimos esperar y seguir al paciente, con Ia eventual realizaci6n de una segunda toracoscopia varios
meses despues. En Ia Figura 9 se presenta nuestra
experiencia de seguimiento de 285 pacientes ｳｯｭ･ｾ＠
tidos a toracoscopia en nuestro Servicio de Neumologia: como se puede ver, diagnosticamos inicialmente un 74% de neoplasias directamente con
Ia toracoscopia, pero nos qued6 un 24% de derrames que iniciaJmente se catalogaron como inespecificos. El seguimiento de los pacientes demostr6 que eJ derrame era verdaderamente inespecifico
en Ia rnitad de los casos, pero apareci6 el diagn6sVol. I. N° I
29
REVJSTA PORTUOUESA DE PNEUMOLOOIA
DIAGNOSTICO FINAL DE DERRAMES PLEURALES
ESTUDIADOS POR TORACOSCOPIA (N=285)
VEJ'IOAOERO: (35)
52%
NE OPLASIA . f
(211 ) , ....
IN ESPECtF ICOS:
(67) 24 ...
NEOPLASIA: (25)
37%
???: (7)
10%
Fig. 9
tico final de neoplasia en el 37% de estos supuestos derrames inespecificos. Finalmente, qued6 un
10% de pacientes en los que nunca supimos el
diagn6stico definitivo, por perdida en el seguimiento.
TRATAMIENTO DE LOS DERRAMES
PLEURALES MALJGNOS
Obviamente, los pacientes que son portadores
de una neoplasia sensible a quimioterapia (mama,
ovario, linfoma, rnicrocitico de pulm6n) han de
ser sometidos a este tipo de tratarniento. Cuando
Ia neoplasia pleural no es probable que responda
satisfactoriamente a Ja quimioterapia hay que plantear la realizaci6n de una SJNFISJS PLEURAL
(pleurodesis), con objeto de paliar Ia sintomatologfa disneica y la necesidad de hacer toracentesis
evacuadoras repetidas. Aunque en el pasado hemos
usado otros agentes sinfisantes, desde hace cerca
de 15 aiios usamos el TALCO, aplicado mediante
pulverizaci6n en la cavidad pleural a traves del
toracoscopio. Nuestros resultados han sido publicados previa mente, y en la Figura I0 resenamos
los ultimos datos, referidos a 206 pacientes seguidos desde la aplicati6n del talco basta su falleci30
VoL I, N° I
rniento. Como se puede ver, en 78% de los casos
obtuvimos un control completo del derrame pleural, con desapareci6n total del liquido, y en otro
7% se obtuvo un control parcial (pequeno derrame pleural visible en Ia radiografia de t6rax,
pero sin sintomatolog(a que requiriese toracentesis
evacuadora). Asi conseguimos controlar el derrame pleural maligno en un 85% de los pacientes.
La glucosa y el pH en elliquido pleural pueden
ser de utilidad para predecir el resultado de Ia
pleurodesis, y en Ia Figura II presentamos nuestros datos al respecto: Ia pleurodesis fue eficaz en
91% de los pacientes que presentaban un pH
superior a 7.30, de un 74% en los que tenian pH
inferior a este nivel pero superior a 7.15, y no
conseguimos ninglln buen resultado cuando el pH
fue inferior a 7.15. La glucosa ayuda tambien a
predecir el resultado de la pleurodesis, aunque con
menor precision, y Ia LDH nos sirve tambien para
predecir el resultado de la pleurodesis en alguna
medida. Este panimetro es especialmente interesante para predecir si hay muchas o pocas adherencias en el espacio pleural, de modo que si Ia
LDH es superior a 1500 U/ L se puede esperar Ia
existencia de abundantes adherencias, que eventualmente hanin mas dificil Ia realizaci6n de Ia
toracoscopia.
Janeiro / Fevereiro 1995
DERRAMES PLEURALES MALIGNOS
R ESULTADOS DE LA PLEURODESIS CON TALCO
(EN 206 PA CIENTES)
EXITO COMPLETO:
160 (78%)
MEDIO (pequefia recidiva):
16 (7%)
FRACASO (recidiva completa):
30 (15%)
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCIO, SEVILLA
F ig. 10
P A RAMETRQS CON VALOR PREDICTIVO ｅｾ＠
PLEURODESIS CON TALCO
J.A PLEURODESJS FUE EFTCAZEN:
LA
pH
G lu cosa
(mg/d L)
LDH (U/ L)
> 7.30 : 108/119 (91%)
>60: 126/146 (86%)
<1000 : 122/ 147 (83%)
7.15·7.3 0: 28/ 38 (74%)
10-60: 27/ 39 (69%)
<!: 1000: 21 / 40 (52%)
< 7.15: 0/ 11
< 10: 0/5
Fig. J I
REFERENCIAS BlBLIOGRAFICAS
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Vol. I, N° I
31

Derrames pleurales malignos

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