Pleurodesis - Revista de Patología Respiratoria

MESA PLEURA
Pleurodesis y otras opciones de tratamiento del derrame pleural
recidivante
F. Rodríguez Panadero
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
Podríamos considerar que si un derrame pleural recidiva tras
su evacuación en un plazo igual o inferior a dos semanas se debe
plantear la aplicación de un agente sinfisante para evitar la re acumulación del líquido en el espacio pleural (pleurodesis). Fundamentalmente esta circunstancia se da en derrames pleurales malignos, pero también hay otras patologías benignas (hidrotórax hepático, insuficiencia cardíaca refractaria a tratamiento, algunos
casos de quilotórax) en que se puede necesitar ocasionalmente
la realización de pleurodesis. Otra cuestión es la actitud a adoptar si la pleurodesis no es factible o si fracasa.
PLEURODESIS EN DERRAMES MALIGNOS
Aunque se han usado diversos agentes sinfisantes, los más habituales son el talco, el clorhidrato de tetraciclina y la doxiciclina. No se dispone de muchos estudios comparativos, pero hay consenso en que el talco es el más eficaz, y tenemos algunas evidencias de que su pulverización intrapleural mediante toracoscopia (“poudrage”) es superior a la aplicación de talco en suspensión a través del tubo de drenaje (“slurry”). La doxiciclina puede ser una aceptable alternativa frente al talco “slurry”.
PLEURODESIS EN DERRAMES BENIGNOS
Derrame pleural asociado a cirrosis hepática
Puede estar o no asociado a ascitis, y en este último caso es
muy frecuente el paso de líquido ascítico a la cavidad pleural a
través de fístulas diafragmáticas. Este hecho complica notablemente los resultados de cualquier procedimiento sinfisante, y en
ocasiones se ha planteado el cierre de esas fístulas mediante toracoscopia, con realización de pleurodesis a continuación. La necesidad de descartar afectación pleural maligna en pacientes con
hepatocarcinoma que serían candidatos para trasplante hepático
nos hace recomendar la realización de toracoscopia en estos casos en particular.
Derrame pleural asociado a insuficiencia cardíaca
refractaria a tratamiento médico
La realización de pleurodesis en estos casos debe sopesarse
muy cuidadosamente, especialmente si se plantea aplicar talco,
porque se podría provocar una importante reacción pericárdica
que conduciría eventualmente a problemas constrictivos.
Quilotórax
En primer lugar hay que descartar que esté asociado a enfermedad maligna (generalmente linfoma), y en estos casos es reco44
mendable hacer toracoscopia, con biopsias de confirmación, pleurodesis (nuestra experiencia con talco pulverizado es buena en estos casos) e instauración de nutrición parenteral hasta que el débito del drenaje se reduzca a menos de 100 ml/día. Si el quilotórax está claramente asociado a un traumatismo o aparece tras una
intervención quirúrgica se puede plantear la ligadura del conducto torácico. En otros casos (linfangioleiomiomatosis, problemas
congénitos del drenaje linfático, etc.) hay que sopesar cuidadosamente la mejor actitud a adoptar.
ALTERNATIVAS A LA PLEURODESIS
Si fracasa un primer intento de pleurodesis, se pueden plantear varias opciones:
Repetir la pleurodesis
Si previamente se había aplicado talco pulverizado en dosis y
procedimiento adecuados (4 g como mínimo para derrames malignos, y con suficiente dispersión del agente pulverizado en la
cavidad pleural), nuestra experiencia nos indica que un segundo
intento de pleurodesis suele fracasar también. Por el contrario,
si se había usado otro agente sinfisante o se había aplicado talco
en suspensión a través del drenaje, optaríamos por recomendar
talco pulverizado mediante toracoscopia (“poudrage”).
Colocación de catéter pleural de larga duración
Es en la actualidad la técnica de elección si se desestima hacer un segundo intento de pleurodesis, si hay datos suficientes para
pensar en la presencia de un “pulmón atrapado” por tumor o fibrosis, o si la expectativa de vida del paciente es inferior a tres
meses.
Toracocentesis repetidas
Se debe plantear esta opción únicamente en el caso de pacientes con muy mal estado general, que no sean candidatos a pleurodesis ni a colocación de un catéter intrapleural tunelizado. Tanto si se opta por esta última técnica como si se hacen toracocentesis repetidas hay que tener muy en cuenta la depleción de proteínas que provocan (entre 30 y 50 g por cada litro de líquido pleural extraido), agravando aún más el estado hipoproteico que estos
pacientes suelen presentar.
Finalmente, conviene mencionar algunas perspectivas futuras para el control de los derrames malignos, y que principalmente
se centrarían en tratamientos anti-angiogénesis u orientados a disminuir la permeabilidad pleural.
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 SUPL. 1 - ABRIL 2010