Dr. Pablo León Atance

TORACOSCOPIA. Visión del Cirujano
Pablo León Atance
Sº de Cirugía Torácica
Historia
Hans Christian Jacobaeus
Primero en realizar una
toracoscopia en 19101
Primero en acuñar el
término toracoscopia2
un año después
1.
2.
Jacobaeus HC. Über die Möglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung seröser Höhlungen anzuwenden.
Münchner Meditinische Wochenschrift 1910; 57: 2090–2.
Jacobaeus HC. Kurze Uebersicht über meine Erfahrungen mit der Laparo-thoracoscopie. Münchner
Meditinische Wochenschrift 1911;58:2017–9.
Historia
Primera toracoscopia: Francis Richard Cruise
en 18651
Descripción del caso: Samuel Gordon 18662.
Los términos “TORACOSCOPIA” y
“TORACOSCOPIO”: Diccionarios franceses
desde 18423-5
1.
2.
3.
4.
5.
Cruise FR. The endoscope as an aid to the diagnosis and treatment of disease. Br Med J 1865; 8: 345–
347.
Gordon S. Clinical reports of rare cases, occurring in the Whitworth and Hardwicke Hospitals: most
extensive pleuritic effusion rapidly becoming purulent, paracentesis, introduction of a drainage tube,
recovery, examination of interior of pleura by the endoscope. Dublin Quarterly Journal of Medical
Science 1866; 41: 83–90.
Larousse P. Grand dictionnaire universel, volume 15. Paris: Administration du Grand Dictionnaire
Universel, 1876: 154.
Larousse P. Grand dictionnaire universel, volume 16, first supplement. Paris: Administration du Grand
Dictionnaire Universel, 1878: 125.
Complément du Dictionnaire de l’Academie Francaise. Paris: Didot, 1842: 1114.
Historia
HC Jacobaeus
Jacobaeus:: padre de la
toracoscopia1
1.
Jacobaeus HC: The cauterization of adhesions in
artificial pneumothorax treatment of pulmonary
tuberculosis under thoracoscopic control. Proc R Soc
Med 1923; 16: 45–62.
Hoksch B, Birken-Bertsch H, Müller JM.
Thoracoscopy before Jacobaeus. Ann Thorac
Surg 2002; 74: 1288–1290.
Moisiuc FV, Colt HG. Thoracoscopy: origins
revisited. Respiration 2007; 74: 344–355.
Historia
En desuso a partir de 1943 por el
descubrimiento de la estreptomicina
Resurge en la década de los 90:
Avances tecnológicos:
Monitor de vídeo
Ópticas
Suturas mecánicas
endoscópicas
Actualmente: evolución y progreso
constante
VATS: Resecciones
pulmonares por cáncer1
1.
Roviaro G, et al. Videoendoscopie pulmonary lobectorny for cancer. Surgical Laparoscopy
& Endoscopy 1992; 2: 244-7.
Definición y terminología
Definición: exploración endoscópica de
la cavidad pleural
Engloba a 3 tipos de procedimientos:
Pleuroscopia – toracoscopia clásica
– toracoscopia médica1
Anestesia local y sedación
Videotoracoscopia
Anestesia general y ventilación
unipulmonar
Cirugía torácica videoasistida
(VATS)
Anestesia general y ventilación
unipulmonar
Minitoracotomía de asistencia
1. Rodríguez-Panadero F. Medical thoracoscopy. Respiration 2008; 76: 363–372.
Indicaciones
DIAGNÓSTICAS
Pleura:
Derrame pleural
Tumores pleurales
Pulmón:
EPID
Nódulos pulmonares
Estadificación CB:
Extensión, DP y biopsia de
adenopatías
Mediastino:
Tumores y quistes
Adenopatías
TERAPÉUTICAS
Pleurodesis / pleurectomía
NTX espontáneo
DPPN y empiema
Hemotórax coagulado
Simpatectomía
T. y Q. Mediastínicos
Timectomía
Nódulos pulmonares periféricos
Ventana pericárdica
Plicatura diafragmática
Tumor fibroso pleural
P. Excavatum (T. Nuss)
Neurinomas
Resecciones esofágicas
Resecciones pulmonares
Contraindicaciones
Generales
Alteraciones cardiovasculares
Arritmias no controlables
Angina inestable
IAM reciente
Inestabilidad hemodinámica
IR grave con hipercapnia
Alteraciones de la
coagulación
Deterioro grave del estado
general
Locales
Sínfisis pleural completa
Pleuroscopia
Afectación del
parénquima
contralateral
Empiema
multiloculado
Videotoracoscopia
No tolerar la
ventilación
unipulmonar
Neumonectomía
contralateral
Complicaciones1
Muy escasas
Fuga aérea
Hemorragia
Cámaras pleurales residuales
Infección puertas de entrada
Empiema
Neuritis intercostal
Dolor: atelectasias, neumonía,
arritmias o TVP
Implantes en puertas de entrada
Incorrecta inserción de los trócares
1. Lee P and Colt HG.State of the Art: Pleuroscopy. J Thorac Oncol. 2007; 2: 663-670
Pleuroscopia - técnica
Anestesia local
Mepivacaína
Ropivacaína
Toracocentesis
Toracoscopio con
canal de trabajo
Evitar la tos: extraer
muy lentamente el
líquido pleural
Pleuroscopia - técnica
Quirófano
Mejor sedación y
control
intraoperatorio
Mayor seguridad
anestésica
Mayor seguridad
quirúrgica
1.
2.
Sala de
exploraciones
endoscópicas
Mayor disponibilidad
No necesidad de
anestesista
Más económico1,2
Rodríguez-Panadero F. Toracoscopia médica. In: Pérez Rodríguez E and Villena Garrido MV,
Editors. V Monografía de Neumomadrid. Enfermedades de la Pleura. Madrid: Ergón, 2003; 4: 41-48.
Rodríguez-Panadero F et al. Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and
management of pleural effusion. Eur Respir J 2006; 28: 409-421.
VT y VATS – técnica
Quirófano
Anestesia general y
ventilación
unipulmonar
Varias puertas de
entrada (entre 2 y 4)
Minitoracotomía de
asistencia: No VT
sino VATS
Tubo de
doble luz
izquierdo
Elección del procedimiento
Pleuroscopia
DP
VT
DP
Libre
> 1/3 hemitórax
DP neoplásico
Pequeño
DP loculado o con
adherencias
pleuropulmonares
Sospecha de
mesotelioma
VT y VATS
Resto de indicaciones
Biopsia pleural
Indicación:
exudados de
etiología
desconocida
Técnica::
Técnica
Con aguja o
transparietal
Toracoscopia
Toracotomía
Biopsia pleural por toracoscopia
Ventajas:
Ventajas:
Mayor rendimiento diagnóstico por visión directa
Pleurodesis si se aprecian implantes
Recomendable si contacto con amianto
Desventajas::
Desventajas
Menor disponibilidad
Mayor infraestructura
Paciente ingresado
> dolor postoperatorio
Colocación de un drenaje torácico cerrado
Nuestra experiencia
Enero 2005 - Diciembre
de 2015: 1387
toracoscopias
397 (29%) DP
neoplásicos: 369369-93%
fueron pleuroscopias
234 (17%) neumotórax
171 (12%) DP
infecciosos/inflamatorios
124 biopsias pulmonares por EPID
116 lobectomías por ca. pulmón
94 VT por patología pulmonar
59 VT por patología mediastínica
55 simpatectomías
29 biopsias pleurales y pleurodesis con
talco por mesotelioma
26 plicaturas diafragmáticas
25 pectus excavatum
22 timectomías
11 neurinomas
9 tumores fibrosos pleurales
8 hemotórax coagulados
4 neumonectomías por ca. pulmón
3 segmentectomías por ca. pulmón
Patología pleural
Derrame pleural
DPPN y empiema
DP neoplásico
Hemotórax coagulado
Tumores pleurales
Mesotelioma
Tumor fibroso pleural
Neumotórax
NTX espontáneo
DPPN y empiema
1.
Villena Garrido V, et al. Normativa SEPAR sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame
pleural. Arch Bronconeumol 2006; 42: 349-72.
Actualización: Arch Bronconeumol 2014; 50: 235-49.
DP neoplásico
Pleuroscopia
Método terapéutico de
elección
Biopsia pleural bajo
visión directa
Pleurodesis con 5 g de
talco pulverizado1-2
1.
2.
Mañes N et al. Talc pleurodesis: prospective and randomized study. Clinical follow-up.
Chest 2000; 118: Suppl. 4, S131.
Luh SP, et al. Malignant pleural effusion treatment outcomes: pleurodesis via videoassisted thoracic surgery (VATS) versus tube thoracostomy. Thorac Cardiovas Surg 2006;
54: 332-6.
DP neoplásico - biopsia pleural
Hemotórax coagulado
VATS
Evitar
complicaciones
(fibrotórax)
Fracaso del tto:
Drenajes torácicos
Fibrinolíticos
Mesotelioma
Videotoracoscopia
Método diagnóstico
de elección
Toma de biopsia
Estadificación
Tratamiento
paliativo del DP
Pleurodesis
Mesotelioma – biopsia pleural y talcaje
Tumor fibroso pleural1
Neoplasia mesenquimal
pleural benigna más
frecuente
Tratamiento: resección
quirúrgica completa
VATS – Técnica
quirúrgica de elección
Tamaño
Pedículo
1.
Galbis Caravajal JM, et al. Tumores fibrosos de localización pleural. Valoración
clínicoquirúrgica. Arch Bronconeumol. 2004; 40: 419-21.
TFP – resección por VATS
Neumotórax espontáneo
Indicaciones quirúrgicas
más frecuentes1:
Neumotórax recidivantes
Fuga aérea prolongada
Técnica1:
Resección de las bullas
con endograpadoras
Abrasión pleural o
instilación de talco
1.
Rivas de Andrés JJ, et al. Normativa SEPAR sobre diagnóstico y tratamiento del
neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol 2008; 44: 437-48.
Neumotórax espontáneo
Videotoracoscopia
Abordaje quirúrgico
de elección:
Menores incisiones.
Menor dolor
Recuperación más
temprana
Menor estancia
hospitalaria
NTX – resección de bullas por VT
Conclusiones
Los avances tecnológicos han contribuido a una gran
ampliación de las indicaciones de la VATS
VATS..
La VT es el método de elección en el diagnóstico del
mesotelioma pleural maligno y en el tratamiento del
neumotórax espontáneo.
En el estudio del paciente con DP, la pleuroscopia
pleuroscopia::
Es un método diagnóstico muy efectivo cuando han
fracasado la citología y la biopsia pleural transparietal.
Permite realizar una pleurodesis con talco en el mismo acto
quirúrgico.
Podría sustituir a la 2ª toracocentesis y a la biopsia pleural
transparietal en el estudio de exudados de etiología
desconocida, según la disponibilidad de cada centro.
Es el método de elección en el tto. del DP neoplásico.