Mujer con derrame pleural masivo - Revista de Patología Respiratoria

Patol resp 8/1
5/4/05
10:48
Página 26
IMAGEN DEL MES
Mujer con derrame pleural masivo
N. Hoyos, R. López1, A. Casanova, A. Tamura2, J. García Fernández2, Y. Pun Tam2,
R.M. Girón Moreno
Servicios de Neumología, Medicina Interna1 y Cirugía Torácica2, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid
CASO CLÍNICO
Mujer de 41 años, natural de Brasil, con residencia en nuestro país desde hace 14 años y de profesión masajista. Destacaba
entre sus antecedentes personales haber sido fumadora de 3 cig/
día desde los 15 a los 20 años y haber sido intervenida de varices de miembros inferiores. No refería hábito enólico ni consumo
de sustancias tóxicas, ni historia laboral de exposición a asbesto
o radón, ni contactos conocidos con tuberculosis. La paciente acudió a Urgencias, tras llevar aproximadamente 3 meses con un dolor en costado derecho, que había sido diagnosticado en varias
ocasiones de lumbalgia mecánica, y no había mejorado con la medicación antiinflamatoria pautada. En los últimos días se había
añadido disnea de esfuerzo, no refería tos, ni expectoración, ni
síndrome constitucional, ni tampoco cambios del hábito deposicional, ni otra sintomatología. En la exploración física destacaba una marcada disminución del murmullo vesicular en hemitórax derecho con disminución de las vibraciones vocales, el resto
era normal. En la radiografía de tórax se apreció un derrame pleural derecho extenso (Fig. 1A). El ECG mostró ritmo sinusal con
bajo voltaje y eje desviado a la derecha, con pobre crecimiento de
la onda R en precordiales. El sistemático de sangre mostró una
leucocitosis de 12.790/ ml con neutrofilia de 79% y la bioquímica un GOT 51 U/l , GPT 52 U/l y fosfatasa alcalina de 125 U/l,
resto dentro de la normalidad. Se decidió el ingreso de la paciente en el Servicio de Neumología con el juicio clínico de de-
rrame pleural masivo a estudio. Se realizó una toracocentesis diagnóstica de 130 ml de líquido claro con glucosa de 82 mg/dl, proteínas de 4,4 g/dl, ADA de 19,U/l, un recuento celular de 1.060
hematíes/mm3 y 310 leucocitos/ mm3, con 66% de linfocitos y un
4% de células mesoteliales; la citología del líquido pleural fue negativa. La fibrobroncoscopia reveló en el árbol bronquial derecho
luces muy reducidas, especialmente a partir del intermediario, por
intensa compresión extrínseca, sin apreciarse otra patología endobronquial. Se analizaron los marcadores tumorales resultando
elevados el Ca 19,9 de 12.327 U/ ml (0-37) y CEA: 438.73 ng/ml
(0-3) La tomografía axial computarizada (TC) de tórax confirmó el extenso derrame pleural derecho, apreciándose en región
paramediastínica anterior una imagen sugestiva de calcificación,
así como atelectasia compresiva del pulmón derecho, con calcificaciones en su interior (Fig. 2). Se realizó una toracoscopia con
biopsia mostrando pleura parietal y visceral infiltrada por un adenocarcinoma. Tras el drenaje del líquido pleural se observó un pulmón atrapado o incarcerado por la infiltración tumoral que impidió la realización de pleurodesis (Fig. 1B). Se realizaron los siguientes exámenes complementarios en busca del tumor primario: mamografía y ecografía ginecológica, que fueron normales,
la TC abdomen reveló una lesión de 2,5 cm en segmento III hepático, probablemente metastásica y la resonancia magnética de
columna cervical y dorsal, una lesión del cuerpo vertebral D11,
sugestiva de metástasis.
Correspondencia: Rosa Mª Girón Moreno, C/ Diego de León 62,
Servicio de Neumología, Hospital de La Princesa, 28006 Madrid
e-mail: [email protected]
26
REV PATOL RESPIR 2005; 8(1): 26-27
Patol resp 8/1
5/4/05
10:48
Página 27
A
B
Figura 1. Radiografías posteroanterior de tórax que muestran: (A) Derrame pleural masivo derecho. (B) Neumotórax ex vacuo originado por existencia de un pulmón atrapado.
DIAGNÓSTICO
Pulmón atrapado secundario a adenocarcinoma pleural metastásico.
COMENTARIO
El derrame pleural maligno (DPM) se define por la presencia
de células malignas en el líquido pleural o por su demostración
en el tejido pleural obtenido por diferentes técnicas (biopsia pleural, toracoscopia, toracotomía...). El 42-77% de los exudados pleurales son secundarios a malignidad y son la 1ª causa de derrame
pleural en pacientes mayores de 60 años. Habitualmente el DPM
surge como complicación metastásica de un tumor diagnosticado
previamente. En aproximadamente el 50 % de los pacientes, el
derrame pleural es el primer signo del cáncer, implicando esto mal
pronóstico, como ocurrió en nuestra paciente. El mayor porcentaje de los derrames pleurales malignos lo constituye el tipo histológico adenocarcinoma. En cuanto al origen del DPM, el cáncer de pulmón representa el 43% y el tumor de mama el 18%. En
el 5-10% de los derrames pleurales malignos, en general adenocarcinomas, no se objetiva el tumor primario1.
Con respecto al tratamiento del DPM debe realizarse pleurodesis química, preferiblemente con talco y a través de toracoscopia.
En nuestro caso se desestimó la posibilidad de realizar pleurodesis
tras drenaje torácico, debido a la existencia de un pulmón atrapado2.
El término “pulmón atrapado” describe la existencia de atelectasia
persistente con incapacidad del pulmón para reexpandirse tras la evacuación de un derrame pleural. Se origina por la aparición de una
capa fibrosa sobre la pleura visceral, en el contexto de una inflamación pleural crónica3. Esta capa fibrosa produce una restricción
del parénquima pulmonar subyacente, generando presiones negativas pleurales más altas dentro del espacio pleural. Algunos estudios
refieren que cuando la presión pleural está por encima de 19 cm
H2O tras evacuar 500 cc y el pH del líquido pleural es inferior a 7,20
son dos indicadores de pulmón atrapado4.
El signo radiológico patognomónico del pulmón atrapado es el
neumotórax ex vacuo, una colección de aire de pequeño a moderado tamaño, situada en el espacio pleural tras la evacuación del derrame., como se observó en nuestro caso5. En los pacientes con pulN. Hoyos et al. Mujer con derrame pleural masivo
Figura 2. TC tórax que muestra derrame pleural y atelectasia comprensiva del pulmón derecho.
món atrapado causado por DPM la terapia paliativa con toracocentesis repetidas, colocacion de tubo de toracostomía extendido, derivaciones pleuroperitoneales o pleurectomía y decorticación no han
resultado satisfactorias. Existe la alternativa de implantar un cateter pleural permanente para el drenaje del líquido pleural que ha demostrado en algunos trabajos mejoría sintomática, así como escasos
efectos secundarios como infecciones cutáneas6.
BIBLIOGRAFÍA
1. Izquierdo M. Carcinomas. En: Pérez E, Villena V, eds. Enfermedades de la pleura. Madrid: Ergon; 2003. p. 95-104.
2. Mañes N. Pleurodesis médica y quirúrgica. En: Pérez E, Villena V,
eds. Enfermedades de la pleura. Madrid: Ergon, 2003. p. 197-206.
3. Rodríguez A, Castro E, Allende J. Síndrome de pulmón atrapado:
una causa de recurrente derrame. Arch Bronconeumol 2001; 37: 293.
4. Rodríguez-Panadero F, Anthony V. Pleurodesis: state of the art. Eur
Respir J 1997; 101: 1648-54.
5. Boland GW, Gazelle GS, Girard MJ, Mueller PR. Asymptomatic
hydropneumothorax after therapeutic thoracentesis for malignant
pleural effusions. AJR Am J Roentgenol 1998; 170: 943-6.
6. Pien GW, Gant MJ, Washam CL, Sterman DH Use of an implantable pleural catheter for trapped lung syndrome in patients with malignant pleural effusion. Chest 2001; 119: 1641-6.
27