CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA BIOPSIA PLEURAL 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA BIOPSIA PLEURAL 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA BIOPSIA PLEURAL
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos ………………………………………………
de …………………….años, Rut N° ………………………………………………………...............
Don /Doña
Nombre: ………………………………….... Apellidos ………………………………………………
de …………………… años, en calidad de ………………………………………………………….
(representante Legal, familiar o cuidador responsable)
2.- INFORMACIÓN GENERAL
•
El médico me ha informado que mi diagnóstico es ………...…………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
Se me ha informado que la biopsia pleural es un procedimiento invasivo que consiste en
tomar biopsias (muestras de tejido) de su pleura que es la membrana que recubre su
pulmón.
Se utiliza para saber la causa de su derrame o alteración pleural, por lo cual luego de
haberse estudiado su líquido pleural y no poder tener un diagnóstico, le planteará la
biopsia pleural.
Luego de un estudio de su problema pleural con imágenes (radiografía y/o Scanner de
tórax, exámenes de laboratorio y Toracocentesis (extracción de líquido pleural con aguja),
no ha podido llegar al diagnóstico por lo cual es necesaria una técnica invasiva como la
biopsia pleural, siempre que Ud., no tenga contraindicaciones para realizar el
procedimiento.
El médico que efectúa el procedimiento, estando Ud., en posición sentada le anestesiará
la piel y los tejidos de su tórax con anestesia local (lidocaína 2%) con aguja, luego de lo
cual con una aguja de biopsia (de Abrams), le tomará biopsias de su pleura para estudio
de cultivo en laboratorio o de tejido en Anatomía Patológica.
Las complicaciones de la biopsia pleural son de baja frecuencia, siendo la más importante
y frecuente el Neumotorax, generalmente de poca cuantía y que requiere drenaje pleural
en un bajo porcentaje de pacientes y siendo menos frecuentes la hemorragia por punción
de vaso intercostal y la infección pleural.
Si Ud., presenta dolor, ahogo o sangramiento o cualquier otro problema durante o
después del procedimiento, comuníquelo a su médico tratante o acuda inmediatamente al
Servicio de Urgencia.
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3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de salud
y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la intervención
indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar mi consentimiento
informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos materiales y humanos
disponibles para que mi operación sea exitosa y sin complicaciones, pero que no se me
puede garantizar un resultado específico, como en todo acto quirúrgico o anestésico.
Y en tales condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley
N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con las
acciones vinculadas a su atención de salud.
4.- CONSIENTO que se me realice una BIOPSIA PLEURAL.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………….……
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………..……..……
……………………………………………………………………………………………………………
Firma Médico ………………………………………………………………………………………..…
Firma Paciente………………………………………………RUN. ………………………………….
Firma Representante Legal ………………………………………………………………………….
5.- RECHAZO que se me realice una BIOPSIA PLEURAL.
He sido informado por el …………………………………………………….de la Biopsia Pleural,
así como de los beneficios y riesgos que se esperan de su aplicación e igualmente de las
consecuencias que se derivarán de su no realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para que se practique una Biopsia Pleural, asumiendo
todas las complicaciones que de esta decisión puedan derivarse.
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En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………………………..…
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………………….………
Firma Médico ………………………………………………………………………………………..…….
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………………………..
Firma Representante Legal ……………………………………………………………………………..
6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, para que se
efectúe la BIOPSIA PLEURAL.
Me han sido explicado en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios que dicha
decisión implica para mi salud actual y futura.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201……………………….………………
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………..……………………
…………………………………………………………………………………………….………………
Firma Médico ………………………………………………………………………………….………..…
Firma Paciente………………………………………………RUN. …………………………………….
Firma Representante Legal ………………………………………………………………………….….
Nota: Documento de tres páginas.
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