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PLANNED PARENTHOOD OF GREATER TEXAS REGISTRO DE CLIENTE Mientras PPGT reconoce que existe un espectro de géneros, varias agencias patrocinadoras y entidades jurídicas no hacen lo mismo. Debido a circunstancias ajenas de nuestra voluntad, por favor de darse cuenta que tenemos que usar su nombre legal y el sexo indicado en su fuente financiera para documentos relacionados a facturación y seguro. Si su nombre preferido y pronombre son diferentes de estos, por favor háganos saber. Información Personal Apellido Primer Nombre Inicial del Segundo Nombre Número De Seguro Social Nombre Preferido/Apodo Fecha de Nacimiento Sexo Fecha Edad Pronombre de Género Preferido Núm. De Teléfono Principal Celular Trabajo Dirección - Calle (Primer Contacto) # de Departamento Ciudad Estado Código Postal Dirección – Calle (Secundario) # de Departamento Ciudad Estado Código Postal Casa Núm. De Teléfono Secundario Celular Trabajo Casa Información sobre la Persona de Contacto en caso de Emergencia Nombre/Relación de Contacto de Emergencia Número de Teléfono de Contacto de Emergencia Información sobre Ingresos y Seguro Médico # de Personas en la Familia Ingreso Mensual ¿Tiene usted seguro médico? $ ¿Tiene Medicaid/WHP? Sí Sí No Si la respuesta es sí, por favor presente tarjeta. Sólo para residentes del Condado de Travis: ¿Tiene la tarjeta de MAP (Medical Access Program)? No Medicaid # (si tiene): Sí No Información Demográfica Grupo Étnico Hispanic o Latino No Hispanic o Latino Casado/a Viudo/a Divorciado/a Soltero/a Unión Civil Soltero/a con Compañera/o Raza Afroamericano Isleño Pacífico Asiático Anglo Multirracial Otro Indio Americano Desconocido Estado Civil Legalmente Separado/a Historia Reproductiva ¿Cómo se enteró de Planned Parenthood? Núm. De Embarazos Internet (Google; Facebook; etc.) Núm. De Partos Vivos Había visitado antes a Planned Parenthood Núm. De Niños Viviendo Recomendado por un familiar o amigo (a) Método de Anticonceptivo Actual: Vió/Escuchó un anuncio de Planned Parenthood Yo autorizo a las siguientes personas para recoger mis medicamentos: Clínica/Referido/a por otro Doctor Evento Promocional Otro: FOR CLINIC STAFF USE ONLY 7424 Greenville Ave. Suite 206, Dallas, TX 75231 Place Client Info Sticker Here • (214) 363-2004 • Revised 05/14 PPGT1302SP Z:\Health Center Operations\CURRENT FORMS\Chart Forms 13\PPGT1302SP Client Registration SP.docx PPGreaterTX.org Implemented 05/14