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 Houston Area Community Services, Inc. 2150 West 18th Street, Suite 300 Houston, TX 77008 713-­426-­0027 DECLARACIÓN DE BENEFACTOR Yo, _______________________________________________________, certifico que actualmente apoyo Nombre del Benefactor ____________________________________________________________. He apoyado a él/ella Nombre del Cliente desde __________ / __________ / __________. Mi relación con el solicitante es dia mes ano __________________________________________. Es de mi de mi conocimiento, él/ella no tiene ingresos económicos (0 dólares) además del apoyo que le proveo. El tipo de apoyo que proporciono es: __________ Cuarto Solamente __________ Cuarto y Comida__________ Otro Puedo ser localizado en el siguiente número de telefónico para verificar esta información: __________ -­‐ __________ -­‐ __________ Dirección: _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________ Al firmar este formulario, yo afirmo que la información anterior es una declaración exacta de la ayuda que se proporciona al demandante. Entiendo que si deliberadamente omito o doy información falsa el solicitante puede ser retirado de programa y/o procesado penalmente. _________________________________________________________ Firma del Partidario ________________________ Fecha