Referido de conducta

Salem Keizer School District
Referido de conducta
Nombre: ___________________________________________________
Fecha: ________________________
Hora: _________________
Grados: K 1
2
3
4
5
Aula nº__________
Miembro del personal que hace el referido: ________________________ Firma del admin.:____________________
Lugar
 Baños
 Educ. Física/Música
 Aula
 Patio de juego
 Educ. Especial __________
 Otro ______________
Preocupación de conducta
 5.01 Asalto, físico
 5.02 Conducta agresiva
 5.04 Amenaza
 5.05 Acoso, amenaza, intimidación, intimidación cibernética
 5.06 Acoso sexual
 5.07 Racismo
 6.01 Conducta insubordinada
 6.05 Armas
 6.07 Artículos que se parecen a las armas
 6.09 Alcohol/Posesión de otras drogas
 6.1 Venta de alcohol u otras drogas
 6.12 Tabaco
 6.14 Ausencia injustificada
 7.01 Causar incendios
 7.03 Mal uso de las computadoras/Internet
 7.05 Daño a la propiedad/robo
 7.07 El impago de las cuotas y multas
 Otro _________________________
Si desea conocer el significado de los códigos, por favor refiérase al Manual para Padres de Familia de Escuelas
Elementales, el cual recibieron al inicio del año escolar.
Comentarios:
Referidos previos
NO Sí Fecha: ________________
Intervenciones previas
NO
SÍ, si es sí, indíquelo abajo:
_____________________________________
_________________________________________
_____________________________________
_________________________________________
Acción ejecutada
 Tiempo de reflexión/Detención
 Conferencia con el estudiante
 Se contactó al padre de familia
 Se notificó a la policía
 Se notificó a la oficina de alto nivel
 Otra_____________________________
INS-F057 8/23/13
 Suspensión dentro de la escuela (_______día/s)
 Suspensión fuera de la escuela (_______día/s) Retorno___________
 Suspensión pendiente a expulsión
 Otra____________________________________
Salem Keizer School District
Behavior Referral
Name: ___________________________________________________
Grade: K
Date: ________________________
Room #__________
Time: _________________
1
2
3
4
5
Referring Staff: ______________________________ Admin. Signature:______________________________
Location
 Restroom
 PE/Music
 Classroom
 Playground
 Special Ed __________
 Other ______________
Behavior Concern
 5.01 Assault, physical
 5.02 Aggressive behavior
 5.04 Threat
 5.05 Harassment, Intimidation, Bullying, Cyberbullying
 5.06 Sexual Harassment
 5.07 Racism
 6.01 Insubordinate behavior
 6.05 Weapons
 6.07 Look-alike Weapons
 6.09 Alcohol/other drugs-Possession
 6.1 Alcohol/other drugs selling
 6.12 Tobacco
 6.14 Unauthorized absence
 7.01 Firesetting
 7.03 Misuse of Computer/Internet
 7.05 Property Damage/Theft
 7.07 Non-payment of Fees/Fines
 Other _________________________
For explanation of these codes, please refer to the Elementary Parent Handbook you received at beginning of year.
Comments:
Previous Referral
NO
Previous Interventions
Yes Date: ________________
NO
YES, if yes, indicate below
_____________________________________
_________________________________________
_____________________________________
_________________________________________
Action Taken
 Time Out/Detention
 Conference with Student
 Parent Contacted
 Notify Law Enforcement
 Notify Level Office
 Other_____________________________
INS-F057 8/23/13
 In-School Suspension (_______days)
 Out-of-School Suspension (_______days) Return ____________
 Suspension pending expulsion
 Other____________________________________