Paquete de Registration Para el Paciente

Paquete de Registration Para el Paciente
COMPROBANTE DE DOMICILIO
 Recibo de Luz o Agua con tu nombre
 Acuerdo de alquiler o arrendamiento con nombre del paciente
COMPROBANTE DE IDENTIFICACION:
Pasaporte o identificación con fo
Comprobante de ingresos (antes de deducciones) de cada adulto
(18 años o más) que trabaje.
Esto puede ser:
 La última declaración de impuestos.
 Dos talones de cheques con fechas más recientes
 Cheque del Seguro Social
 Estampillas de comida
 Sostenimiento infantil (Child Support) (Documento con la
cantidad)
 Propinas y pagos extras
 Compensación de trabajo
 Asistencia del gobierno
 Pago de vivienda
 Si le pagan en efectivo debe de traer una carta escrita por el
patrón declarando cuanto le paga con fecha reciente y número
de teléfono.
Todos los documentos deben de tener la cantidad recibida
PATIENT INFORMATION AND HISTORY
Información e Historia del Paciente
FECHA_____________
NOMBRE_________________________________________
SEXO □ Male/Masculino
FECHA DE NACIMIENTO:____________
SSN/NÚMERO DE SEGURO SOCIAL: ___________________________
□ Female/Femenino
ESTADO MARITAL:
□ Married/Casado
□ Divorced/Divorciado
□ Separated/Separado
□ Single/Soltero
□ Widowed/Viudo
DIRECCIÓN ________________________________________ZIP_________________
TELÉFONO________________________________________________________________
CORREO ELECTRONICO:__________________________________________
ETHNICITY/RAZA-ETNICIDAD:
□American Indian/Aleutian (Indio americano/Aleusiano
□Hispanic (Hispano)
□African American (Afroamericano)
□Caucasian (Caucasico)
□Asian/Pacific (Asiantico/occidental) □Unknown (Desconoce) □Other (Otra) ______________
IDIOMA QUE PREFIERE:
□ English □ Spanish (Español) □ Other (Otro)__________________________
ASSISTANCE
Recibe actualmente alguna asistencia medica del gobierno?
□ Yes/Si □ No/No
If yes, which type/Si su respuesta es si, por favor especifique:
□ Medicaid
□ Medicare
□ Social Security Disability
□ SSI □ Health Insurance Benefits (Beneficios de alguna Aseguranza de Salud
□ Other (Otra)________________________
CUÁL DE LAS SIGUIENTES DESCRIBE MEJOR SU SITUACIÓN DE EMPLEO ACTUAL?
□ Employer (Name, address and Telephone Number): ____________________________________
____________________________________________________________________________
__
□ Unemployed (Sin trabajo/desocupado)
□ Retired (Retirado)
□ Self-Employed (Trabajo propio, autónomo)
□ Other (Otro)
A APLICADO ALGUNA VES PARA PARKLAND HEALTH PLUS?
□ Yes/Si □ No/No
Verificación de Ingresos
Tiene uste
Nombre: ________________________________________________
Femenina
Masculino
Dirección: __________________________Ciudad_______________Estado______Código Postal _________
Lista de miembros de familia.
NOMBRE Y APELLIDO
RELACIÓN
1.
EDAD
OFFICE USEONLY
Documented Income
OFFICE USE ONLY
Annual Income
Paciente
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
To figure total projected annual Gross income – weekly X 52; bi-monthly X 26, monthly X 12
(if income varies please use average)
TOTAL
Condición familiar:
Mujer como cabeza de casa: _____Incapacitada (o)______Anciana (o) ____Niño (menor de 18 años)________
Raza (escoja uno):
Blanca
Pacífico
Afro-Americana
Raza múltiple
Grupo Étnico:
Asiática
Indio-Americana o Nativo/a de Alaska
Hawaii u otra Isla del
Otra_______
Hispana/o o Latina/o
No Hispana/o o Latina/o
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
OFFICE USE ONLY
2009 Federal Poverty Level (200%)
Circle which income category the house size reflects: E L
VL
L
Income Verification Date:_________________________ Intake Person ________________________
Council District: _________
Advertencia: Title 18, Sección 1001 of the U.S. Code establece que es un felonía declarar o proveer información falsa o
fraudulenta a cualquier departamento del Gobierno de Los Estados Unidos. Asistencia proveída usando esta aplicación es parte
de United States Department of Housing and Urban Development