U.T. TEXAS CLEFT AND CRANIOFACIAL TEAM

U.T. TEXAS CLEFT AND CRANIOFACIAL TEAM
Child’s Name
Date of Birth:
(Nombre del Niño)
(Fecha de Nacimiento)
Mother’s Name
Father’s Name
(Nombre de la Madre)
(Nombre del Padre)
Diagnosis/ Diagnóstico :
ALLERGIES circle: (Latex, Drug, Food, Seasonal/Environmental)/
ALERGIAS trace círculo: (Látex, Droga, Comida, Estacional / Ambiental)
Sex/Sexo
M
F
Height/ Altura _______
Weight/ Peso ________
Current Medications (name and dose)/ Medicamentos
Actuales (nombre y dosis)
Past Hospitalizations/Surgeries/Procedures (with dates)/ Previas Hospitalizaciones / Cirugías / Procedimientos (con fechas) \
PROBLEM CHECKLIST/ LISTA DE VERIFICACIÓN DE PROBLEMAS
Please check any PROBLEM area/
Yes
Favor de marcar cualquier área de PROBLEMA
Si
FEEDING/NUTRITION (Feeding problem, tube feeding, reflux, weight loss, other)
ALIMENTACIÓN / NUTRICIÓN (problema con alimentación, alimentación por
No
Describe Problem/ Describa el
Problema
sonda, reflujo, pérdida de peso, otro)
EYES (vision problem, “crossed” eyes, other)
OJOS (problema con la visión, ojos “bizcos”, otro)
EAR, NOSE, THROAT (frequent ear infections? ear tubes? Snoring? Hoarseness?
mouth breathing? Other?)
OÍDO, NARIZ, GARGANTA (¿frecuentes infecciones de los oídos? ¿tubos en los
oídos? ¿Ronquidos? ¿Ronquera? ¿respirar por la boca? ¿Otro?)
CARDIO-RESPIRATORY (heart or breathing problems)
CARDIO – RESPIRATORIO (problemas con el corazón o respiración)
GASTRO-INTESTINAL (reflux, spitting up, diarrhea/nausea, bowel abnormality,
other) (refluye, regurgitar, diarrea/nausea, anormalidad del intestino, otro)
GENITO-URINARY (bedwetting, urinary or kidney infections, other?)
(¿enuresis nocturna, infecciones urinarias o de los riñones, otros?)
MUSCULOSKELETAL: (muscle, joint or bone problem; limb abnormality;
Craniosynostosis; Torticollis, Other?)
OSEOMUSCULARES: (¿problema con músculos, articulación o huesos; anormalidad
con los miembros; Craniosynostosis, Tortícolis, Otro?)
SKIN /PIEL (rashes, lumps, moles, other) (sarpullidos, bultos, lunares, otro)
NEUROLOGICAL (seizures, weakness, other?) (¿ataques, debilidad, otro?)
BLOOD/LYMPHATIC/ENDOCRINE
(disorders such as diabetes or glands, growth deficiency)
SANGRE / LINFÁTICO / ENDOCRINA (desordenes tales como diabetes o
glándulas, deficiencias de crecimiento)
DENTAL (bleeding gums, missing teeth or teeth in wrong place, tooth decay, other)
(encías sangrantes, dientes faltantes o dientes en el lugar mal, caries dental, otro)
SPEECH/HEARING (difficulty hearing, hoarseness, speech problems)
HABLA /AUDICIÓN (dificultad con audición, ronquera, problemas con el habla)
COGNITION/DEVELOPMENTAL (problems in classes, learning, behind in
milestones, ‘slow’)
COGNICIÓN / DESARROLLO (problemas en la escuela, aprendiendo, retrasado en
hitos, “lento”)
BEHAVIORAL/EMOTIONAL (hyperactivity, sadness, anxiety, stress, bullies
others, aggressive, poor social interactions
COMPORTAMIENTO / EMOCIONAL (hiperactividad, tristeza, ansiedad, estrés,
intimida a otros, agresivo, pobres interacciones sociales))
6410 Fannin Street, Suite 950, Houston, TX 77030 Phone 832-­‐325-­‐7234 Fax 713-­‐512-­‐2221 PAGE 1 Child’s Name/ Nombre del Niño
_________________________________ DOB/ Fecha de Nacimiento: ____________
Describe other concerns/information that you want to share with the Team/
Describa otras preocupaciones / información que usted desea compartir con el Equipo:
_____________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________ .
SOCIAL HISTORY/HISTORIAL SOCIAL
□ married; □ unmarried; □ separated; □ divorced; □ adoptive; □ foster.
¿Están los padres del niño
□ casados; □ no casados; □ separados; □ divorciados □ adoptivos; □ padres de acogida.
Are the child’s parents
Who lives in the house with the patient/ Quien vive en la casa con el paciente:
Name/Nombre
Relation/Relación
Age/ Edad
Name/Nombre:
Relation/ Relación
Age/ Edad
PATIENT PERFORMANCE/ADJUSTMENT INFORMATION / DESEMPEÑO DE PACIENTE / NFORMACIÓN DE
ADAPTACIÓN:
School Attended/ Escuela de Asistencia ___________________________ School District/ Distrito de Escuela _________
Grade/ Grado: ______
Academic performance / Desempeño Académico::
□ Age appropriate / Apropiado para edad; □
Delay /Retrasado;
□ Remedial classes / Clases de remedio
Peer Interaction / Interactuación con Pares:
□ Average/well adjusted / Promedio/ bien ajustado; □ Withdrawn/shy / Rretraído / tímido;
□ Aggressive/bully/Agresivo/bravucón; □ other / otro __________
Social Relations / Relaciones Sociales: □ No concerns / Ningunas preocupaciones;
□ Has friends/ Tiene amigos; □ Reports being teased/bullied/ Reporta ser burlado / intimidado;
□ Seems unhappy/isolated / Aparenta no estar feliz / aislado
Other concerns/: Otras preocupaciones _____________________________________________________________
Would you like the social worker to contact you?
No
¿Desea que se comunique un trabajador social con usted?
YES
No
SI
Services you are currently receiving/ Servicios que está recibiendo actualmente
Agency/ Agencia
Agency name/phone/contact person/ Nombre / teléfono / persona de contacto
de la Agencia
Early Childhood Intervention/ECI/ Intervención
Temprana de Infancia
Psychological Testing/Counseling
Pruebas / Orientación Sicológica
Child Protective Services (CPS)/Servicios de
Protección Infantil
Speech/Hearing /Habla / Audición
Other/Otro
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