SOUTHERN CALIFORNIA CENTER FOR PAIN MANAGEMENT

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PAIN MEDICINE QUESTIONNAIRE
1
NAME/Nombre:__________________________________ Appt Date/Feche:_______ _____
AFLIJA CUESTIONARIO de MEDICINA
Tel: (________) ______________________ Birth Date/Fecha de nac.:____________________
(SCCPM #1 rev 5/2011)
DIRECTIONS: Use black or blue PEN only. Las DIRECCIONES: El uso PLUMA negra o azul sólo.
1. Referring Dr/Referirse a médico:_____________________________ 2. Primary Dr/ Médico primario:_______________________________
3. Age/Edad __________
4. Date pain began? (¿El dolor de la fecha empezó?) ______/______/_________
5. Pain complaint(s)/Aflija Quejas: ______________________________________________________________________________________ __
6. Cause(s) of your pain/Las causas para su dolor: Pain just began/Aflija empezó sólo Work injury/Trabaje herida Auto accident/
Accidente automático After falling/Después de caerse After surgery/Después de cirugía Other/otro ____________________________
7. Mark your painful area(s) on the diagrams. /Marque sus áreas dolorosas en los esquemas. 
8. Describe the pain. Aching Sharp Throbbing Burning Cramping Other_____________
Describa el dolor. Dolor Agudo Latir
Ardor Calambres
MARK your painful area(s)/ Alargue sus
áreas dolorosas:
Right
Left Left
Right
9. Pain occurs: Constantly Morning Afternoon Nighttime Other______________________
El dolor ocurre: Constantemente Mañana Tarde Noche
10. Pain is WORST:Sitting Standing Walking Lights Noise Head turning Using hands
Anything Other:____________________________________________________________________
El dolor es peor: Sentada Colocación Caminando Luces Ruido Dirija girando Utilizar entrega Algo
11. Pain is BETTER: Rest Medications Heat Cold Other: ___________________________
El dolor es mejor: Reclinación Medicinas Calor Frío
12. Other symptoms:Numbness Tingling Weakness; Loss of control: bowel bladder
Otros síntomas:entumecimiento el zumbar debilidad; La pérdida de control: intestinos vesícula
13. DIFFICULT due to PAIN: daily activities house cleaning sex driving work (job)
sleep having fun Other:___________________________________________________________
El dolor lo hace difícil: actividades diarias albergue limpieza sexo maneje trabajo sueño diviértase
Derecho
Izquierda
Derecho
14a. Do you feel? sad hopeless frustrated angry 14b. Do you see? Psychologist Psychiatrist
¿Se siente?
triste desesperado frustrado enojado ¿El por tratamiento? Psicólogo Psiquiatra
15. Tests for pain (MRI/CT/Xray/EMG/Labs; incl body part)/Las pruebas para el dolor (MRI/CT/EMG/Trabajo de sangre)___________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
16. What PAST pain medications have you tried?/¿Lo que POR DELANTE DE medicinas de dolor le tiene trató? None/Ninguno
_____________________________________________________________________________________________________________________
17. Past pain treatments: Nerve Blocks Facet Blks Epidural Cortisone Inj Phys Th Surgery Other:_______________________________
18. Drs (& specialty) who’ve treated your PAIN: _____________________________________________________________________________
19. MEDICAL HISTORY. CIRCLE or CHECK your medical problems. None
High Blood Pres/Hipertensión Enlarged Prostate/Próstata Hepatitis C
ampliada
Diabetes
Stomach Ulcer/Ulcera de
Endometriosis
estómago
Heart Attack/Infarto
IBS Irritable Bowel/Síndrome
High Cholest./Colesterol alto Pacemaker/Marcapasos
irritable de intestinos
Heart Failure/Fallo del coraz. AICD/Defibrillator
Blood Clot/La sangre se coagula
COPD/Enfrentado
Heart Stent/Corazón Stent
Fibromyalgia
Asthma/Asma
Atrial Fibrill./Fibril. de Atrial.
Chronic Fatigue Sydrome/
Kidney Fail./Insuficiencia renal Cirrhosis/Cirrosis
Síndrome crónico de fatiga

Hepatitis
B
Kidney Stones/Cálculos renales
Cancer/Type?(Cáncer, ¿El tipo?):
de legaña
Osteo-arthritis/Osteoartritis
Osteoporosis
Gout/Gota
Lupus
Hypothyroidism/Hipotiroidismo
Migraine Headache/Migraña
Alcoholism/Alcoholismo
Other/Otro:
DO NOT WRITE IN THIS GRAY BOX. OFFICE USE ONLY.
Form reviewed by:
Rheumatoid Arthritis/Artritis
Date:
Stroke/Infarto cerebral
TIA
Parkinson’s Dz/Enfermedad
de parálisis agitante
Dementia/Demencia
Seizures/Desorden de toma
Bipolar Dis./Desorden bipolar
Depression/Depresión
HIV/AIDS
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20. SURGICAL HISTORY/HISTORIA QUIRURGICA. List all your past surgeries./Liste todas sus cirugías pasadas. None/Ninguno
Type of surgery/El tipo de la cirugía
Date/Feche Type of surgery/El tipo de la cirugía
Date/Feche
1.
5.
2.
6.
3.
7.
4.
8.
21. ALLERGIES/Alergias: None/Ninguno Latex/Látex IV dye/contrast (Contraste) penicillin/penicilina Other/Otro__________________
22. CURRENT MEDICATIONS/MEDICINAS ACTUALES. None/INinguno
Name, Dosage (mg), Frequency
Name, Dosage (mg), Frequency
Nombre, la Dosis (mg), la Frecuencia
Nombre, la Dosis (mg), la Frecuencia
1.
9.
2.
10.
3.
11.
4.
12.
5.
13.
6.
14.
7.
15.
8.
16.
23. SOCIAL HISTORY/La HISTORIA SOCIAL
a. Tobacco?(¿El tabaco?) No Yes/Sí, Packs/day (Empaca/día): ______
Name, Dosage (mg), Frequency
Nombre, la Dosis (mg), la Frecuencia
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Number years/Numero Años _______
b. Alcohol?(¿El alcohol?) No Yes/Sí, Escribe A Máquina/Type: __________________ How often?/¿Con qué frecuencia? ________________
c. Street Drugs (Present/Past)? (Ex: Marijuana, cocaine, heroine) No Yes, Explain:______________________________________________
¿La calle Endroga (Presenta/Por delante)? (Ejemplos: La marihuana, la cocaína, la heroína) No Sí, Explique:______________________
d. Occupation/Ocupación ________________________________ If unemployed, Why?(¿Si parado, por qué?) _______________________
Last date worked?(¿Ultima fecha trabajó?) _____________________
e. Highest Education Level/Nivel más alto de educación:____________________________________
f. Marital Status/Estado civil: Single/Soltero Married/Casado Divorced/Divorciado Widowed/Enviudado 7. # children? (# niños) _____
g. Who do you live with? (¿Con quién vive usted?) live alone/sólo _____________________________________________________________
h. Any claims? No Yes Which one(s)? Lawsuit Disability Worker’s comp Case: Settled Still open Lawyer:________________
¿Algún reclamo?No Sí ¿Cuál unos? Pleito Incapacidad La compensación de trabajador El caso: Asentado Abra Abogado:
24. FAMILY HISTORY/La HISTORIA FAMILIAR: : (Ex: Medical problems in mother, father, and siblings.) None/Ninguno
25. REVIEW OF SYSTEMS (14 systems). Check (√ ) all that apply to you./Cheque (√) todos que se apliquen a usted. None/Ninguno
Constitutional/Paseo: Fever/Fiebres Chills/Frialdades Night sweats/ La noche suda Weight loss/ Pérdida de peso Other/otro __________
Eyes/Ojos: Visual changes/Cambios visuales Double vision/Diplopía Blind spots/Angulo muerto Other/otro___________________________
ENT/Orejas, Nariz, Garganta: Hearing Prob/Problema de la audiencia Nose bleed/Corrimiento de la nariz Hoarseness/Ronquera Other/Otro:
Cardiovascular/Cardiaco: Chest pain/ Dolor de pecho Palpitations/Palpitaciones Claudication/claudicación Other/otro__________________
Respiratory/Respiratorio: Cough/Tos Short-of-breath/Brevedad de la respiración Other/otro________________________________________
Gastrointestinal/Gastroenterología: Constipation/Estreñimiento Bloody stool/Taburete sangriento Black stool/Taburete negro Other/otro: __
Genitourinary/Genitourinario: Menstrual problem/Problema menstrual Urinary problem/Problema urinario Other/otro ____________________
Musculoskeletal/Musculoesqueletal: Muscle ache/Dolor del músculo Muscle atrophy/Atrofia del músculo Other/otro____________________
Skin/Piel: Swelling/Hinchazón Skin rash/Erupción Skin ulcer/Pele úlcera Other/otro ______________________________________________
Neurological/Neurológico: Confusion/Confusión Dizziness/Vértigos Poor balance/Equilibrio pobre Other/otro________________________
Psychiatric/Psiquiátrico: Anxiety/Ansiedad Depression/Depresión Other/otro____________________________________________________
Endocrine/Endocrino: Decreased sex drive/Libido baja Cold Intolerance/ Intolerancia fría Other/otro __________________________________
Hematologic/Hematología: Bleed easily/Corrimiento fácilmente Bruise easily/Contusión fácilmente Other/otro __________________________
Immunologic/Inmunológico: Low immunity/Inmunidad baja Infections/ Infecciones: ______________________ Other/otro________________
26. I certify that the above information is true to my best knowledge./Certifico que la información antes mencionada es verdad a mi mejor
conocimiento. Signature/Firma:_____________________________________________________ Date/Feche:___________________________