SOLICITUD nº ______ CLUB SOLICITANTE

SOLICITUD nº __________
CLUB SOLICITANTE: ______________________________________
Madrid, a ____ de ______________ de 20__
FEDERACIÓN DE BALONCESTO DE MADRID
Avda. Salas de los Infantes, 1
28034 MADRID
SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN
Muy Sres. Nuestros:
Con relación al punto 21 de las Bases de Competición, relativo a indemnizaciones por
la no celebración de un encuentro,
SOLICITAMOS:
Indemnización de ____________ Euros.
Encuentro nº: _______________ de Fecha ________________.
Categoría: __________________________________________.
Programado entre los equipos __________________ CONTRA _________________.
Por ausencia del equipo local
Por ausencia del equipo visitante
Por ausencia del equipo arbitral
Por error federativo

(Marque lo que proceda)
Atentamente,
Fdo.
____________________________
CARGO: ____________________________
Sello del Club
A CUMPLIMENTAR POR LA F.B.M.
ENCUENTRO REPETIDO EN LA JORNADA ________________.
ENCUENTRO SUSPENDIDO NUEVAMENTE POR : __________________________
CARGO A: ____________________________
IMPORTE DEVOLUCIÓN _______________ €
ABONO AL CLUB: ______________________
Vº Bº Competiciones
Vº Bº CAJA