Cuestionario Preliminar de MRI

Cuestionario Preliminar de MRI
Nombre del paciente:
Motivo del Procedimiento:
Por favor marque todos los síntomas que tiene:
 Dolor de pecho
 Dolores de cabeza
 Dolor abdominal
 Dolor pélvico
 Desmayos
 Vértigo
 Dolor de espalda
 Nausea
 Visión borrosa
 Perdida de memoria
 Dolor de cuello
 Dolor de hombro ( Der.  Izq.)
 Perdida del oído
 Zumbido en olidos
 Convulsiones
 Baja de peso inesperada
 Entumecimiento ( Der.  Izq.)
 Dolor de pierna ( Der.  Izq.)
 Debilidad ( Der.  Izq.)
 Dolor de brazo ( Der.  Izq.)
 Otro:
¿Cómo y cuando se presentaron estos síntomas (v.g. lesión, ahora mismo, etc.)?
IZQ.
ADELANTE
Historial medico:
ATRAS
DER.
Por favor identifica el punto del
dolor/entumecimiento/masa
1. ¿Tiene o ha tenido cualquiera de los siguientes?
 Cáncer
 Enfermedad Cardiaca
 Drepanocitosis
 Enfermedad Renal
 Tumor, masa o bulto
 Defecto Crdiaco Congénito
 Glaucoma
 Mieloma Múltiple
 Tendencia a Sangrar
 Apoplejía
 Hipertensión
 Arritmia Cardiaca
 Convulsiones
 Diabetes
 Asma. Bronquitis o Enfisema
 Otra enfermedad/dolencia: _____________________________________________________________________________________________
2. ¿Le han hecho exámenes (MRI, CT, radiografías, etc.) para los síntomas que tiene en el momento?
 Si
 No
De ser si, indique la fecha, el tipo y que le hizo el examen: _________________________________________________________________________
3. ¿Se ha sometido a cirugías o terapias (v.g., radioterapia, quimioterapia, etc.)?
 Si
 No
De ser si, indique la fecha y el tipo de cirugía o terapia: ____________________________________________________________________________
4. ¿Esta tomando medicamentos en la actualidad?
 Si
 No
De ser si, indique todos los medicamentos que se esta tomando: ____________________________________________________________________
5. ¿Tiene alergias (v.g., medicamentos, látex, alimentos, etc.)?
 Si
 No
De ser si, indique todas las alergias: ___________________________________________________________________________________________
____________________________________________
Firma del paciente o de su represéntate legal
____________________________________________
Escriba su nombre y autoridad (si es el representante
legal) en letra de imprenta
_____________________
Fecha
____________________________________________
Firma del testigo o interprete
____________________________________________
Nombre en letra de imprenta
_____________________
Fecha
____________________________________________
Medico/Enfermera Diplomado/Tecnólogo
____________________________________________
Nombre y puesto en letra de imprenta
_____________________
Fecha
Notas del Tecnólogo: