Cuestionario Adultos Primera Visita

1
CENTRO QUIROPRÁCTICO NILSSON
Fecha Hoy: ….../……./…….
NOMBRE Y APELLIDOS: ………………………………………. Fecha Nacimiento: …….../…..…../…..….
Dirección: ……………………………………………………………….……………………………………………
Pueblo: ……………………………………………………………….…… Nacionalidad: ………………………..
DNI / Pasaporte: …………………………………………Estado civil:……………………………………………..
Tel Particular ….………….………… Móvil…………………… Profesión: ……………..………………………
Correo electrónico: …………………………………………………………………………………………………
Recomendado por:………………………………………………………………………………………………….
Motivo de su consulta hoy: …………………………………………………………………………………………
¿Ha recibido antes cuidado quiropráctica?
NO
SI
¿Con quién y cuándo?……………………………………………………………………………………………….
¿Desde cuándo tiene el problema? …………………………………………………………………………..........
Otras terapias actuales: ……………………………………………………………………………………………...
Medicamentos, suplementos: …………………………………………………………………………………….....
Cirugía, describa: ……………………………………………………………………………………. Año …………
…………………………………………………………………………………………………………. Año …………
………………………………………………………………………………………………………… Año …………
………………………………………………………………………………………………….… ….. Año …………
Accidentes, trauma grave (coche, caída) – describa: …………………………………………... Año ………...
………………………………………………………………………………………………………… Año …………
…………………………………………………………………………………………………………. Año …………
…………………………………………………………………………………………………………. Año …………
Enfermedades – describa cuándo diagnosticado: ……………………………………………… Año ………..
…………………………………………………………………………………………………………. Año ………..
…………………………………………………………………………………………………………. Año ………..
…………………………………………………………………………………………………………. Año …..……
¿Pasa más tiempo sentado, de pie, en coche? …………………………………………………………………
¿Cómo duerme? De lado, boca arriba, boca abajo. Describa: ………………………………………………
Su Historial médico marque con X las siguientes condiciones si actualmente padece o es sobreviviente
de alguna condición o enfermedad indicando si fue en el pasado o actual.
Su Dieta
q Refrescos al día
q
Café al día
q
Litros de agua al día:
q
Alcohol al día
Su Estilo de vida habitual
q
q
Estrés laboral
Toxinas en el trabajo
q
q
Drogas
Estrés Familiar
q
q
Marihuana
q Tabaco al día
Ejercicio habitual tipo y frecuencia:
Músculo-esquelético
q
q
q
q
q
q
Nuca
Codo izq / der
Muñeca izq / der
Tobillo izq / der
Cadera izq / der
Artritis
q
q
q
q
q
q
Hombro izq / der
Espalda alta
Musc. Glúteos
Movimiento limitado
Osteopenia
Espondilitis
Anquilosante
q
q
q
q
q
q
Brazos izq / der
Costillas izq / der
Rodilla izq / der
Reuma
Osteoporosis
Espina bífida
q
q
q
q
q
q
Manos izq / der
Espalda baja izq / der
Piernas izq / der
Pie izq / der
Síndrome Paget
Distrofia muscular
2
Síntomas Generales
q
q
Mala circulación
Sangra o marca con
facilidad ( hematomas)
q
q
Duerme mal
Fatiga q Entumecimiento
q
q
Mareos
Falta de
respiración
q
q
Vértigo
Agujetas
Cabeza, Ojos, Oídos, Nariz, Garganta
q
Dolor de cabeza
q
q
Dolor ocular
Visión pobre
q
q
q
q
Glaucoma
Cataratas
q Problemas
dentales
q Rechina los
dientes
Otro describa:
Problemas de
mandíbula
Migraña / Jaqueca
q
Dolor facial
q
q
q
q
Sinusitis
Hipotirodismo
q
Dolor de garganta
recurrente
Ruídos en oídos
Mala audición
q
Hipertiroidismo
q
Dolor oídos (otitis)
Respiratorio
q
Asma /
sibilante
q
Dificultad en respirar sentado /
acostado
q
Opresión en
pecho
q
Otro describa:
Cardiovascular
q
q
Tensión alta
Tensión
baja
q
q
Taquicardia/Palpitaciones
Desmayo
q
q
Dolor en pecho
Coágulos de
sangre
q
q
Marcapasos
Otro describa:
Gastrointestinal
q
Náusea
q
Diarrea
q
q
Vómitos
Gases
q
Estreñimiento
Síndrome colon irritable
q
q
q
q
Dolor intestinal /
calambres
Acidez
Hinchazón
q
Úlceras
q
Hernia de Hiato
Piedras en Vesícula
q
Piel y Pelo
q
Ulceraciones
q
Psoriasis
q
Exzema
q
Pérdida de pelo
q
Cambio en textura en piel / pelo:
Neuropsicológico
q
q
q
Convulsiones / Infartos
cerebrales
Ansiedad
Tics
q
Mala memoria
q
q
Depresión
q
q
Superviviente de
abuso
q
Irritabilidad
Se estresa
fácilmente
Otro describa:
q
q
Considerado /
intentado Suicidarse
En Terapia
Psicológica
3
Génitourinario
q
Desórdenes urinarios
q
Prolapso de Vejiga
q
q
Arenilla en Riñones
q
Infección de Vejiga
q
Desórdenes de
Próstata
q
Aumento de libido
q
Impotencia
Descenso de
líbido
Ginecología
q
q
q
Sínd. Premenstrual
(cambios de humor)
Menopausia precoz
q
¿Cuántos
Embarazos?
q
q
Dolor antes / durante
/ después de la regla
Histerectomía a qué
edad:
¿Cuántos Hijos?
q
Reglas irregulares
q
q
Sofocos
q
q
¿Cuánto Abortos?
q
Edad de la
Menopausia:
Prolapso uterino
¿Actualmente
embarazada? Si o
No?
Por favor use este espacio para incluir otra información que no haya apuntado
antes:______________________________________________________________________________
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Firmado _______________________________________________________________
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