FICHA DE REHABILITACION FKTx

FICHA DE REHABILITACION
APELLIDO Y NOMBRE
CUIL Nº
Nº DE SINIESTRO
PUESTO DE TRABAJO
NOMBRE DEL MEDICO QUE DERIVA
TIPO DE TRATAMIENTO DE REHABILITACION IMPLEMENTADO
Internado
Ambulatorio
Nombre del Profesional Interviniente
Direccion
Telefono
Ciudad
Provincia
Diagnostico de Ingreso
Evaluacion Inicial
Descripcion de Tecnicas y Agentes Electro - Fisiokinesicos Utilizados :
Objetivos:
Cantidad de Sesiones Programadas
Cantidad de Sesiones Efectuadas
Sigue el paciente en tratamiento
SI
NO
Evaluacion y Conclusion Final
Fecha
Firma Profesional Responsable