Calle los Abogados, entre Av. Las Ciencias y Estadio, Urbanización

J-30306821-9
SOLICITUD DE PRESUPUESTO
Datos del Paciente
Apellidos _______________________________________________________ Edad __________
Nombres _________________________________________________ C.I. _________________
Diagnóstico ____________________________________________________________________
Intervención ____________________________________________________________________
Días de Hospitalización ___________________ Horas de Quirófano _______________________
Uso de Laparoscopia
SÍ
Material Especializado
NO
SÍ
NO
Especifique:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Forma de Pago
Seguro ________________________
Tarjeta ________________________
Efectivo________________________
Ayuda ________________________
Evaluaciones
Ev. Cardiovascular
Rayos “X”
Rayos “X” (Quirófano)
Laboratorio
Bco. de Sangre
Anatomía Patológica
Definitiva
Corte Congelado
Honorarios Médicos
Médico Tratante _______________________________________________ Bs. _____________
Primer Ayudante_______________________________________________ Bs. _____________
Segundo Ayudante_____________________________________________ Bs. _____________
PD: Únicamente para ser llenado por el Médico Tratante.
Calle los Abogados, entre Av. Las Ciencias y Estadio, Urbanización Los Chaguaramos, Caracas - Venezuela.
Teléfonos: 535.39.00 / 535.39.01 / 535.39.02.