Aplicación de Lean para la mejora de la gestión del área
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Aplicación de Lean para la mejora de la gestión del área
Metodología LEAN en la Sanidad. Décima parte Aplicación práctica Aplicación de Lean para la mejora de la gestión del área quirúrgica La importancia de tomar decisiones y gestionar los cambios en el Gemba Azucena Barado Coordinadora Enfermería Área Quirúrgica Fundación Hospital Calahorra [email protected] Vanesa Jiménez Lacarra Técnico Ingeniería Logística Fundación Hospital Calahorra [email protected] Isabel Muñoz Machín Coordinadora Logística Fundación Hospital Calahorra [email protected] Juan Torrubiano Socio Director Grupo Galgano [email protected] 50 213/10 “Cuando no se está en el lugar de los hechos la realidad se desvirtua y las decisiones operativas no tienen ni el impulso ni el liderazgo suficiente para materializar cambios que a la vez de integrar a los equipos favorezcan el desempeño de las personas” En los artículos desarrollados en números anteriores se han mostrado ejemplos de la aplicación Lean en Sanidad para mejorar el rendimiento y la eficiencia de los procesos, eliminar actividades que no aportan valor añadido y satisfacer mejor las necesidades y requerimientos del cliente o usuario. A lo largo de este artículo se muestra un ejemplo de cómo se ha utilizado el enforque de la metodología Lean para generar confianza por parte del cliente interno en el proceso de gestión del área quirúrgica y cómo esta confianza ha contribuido a mejorar los resultados. Figura 1. Identificando el problema. Antecedentes l Área Quirúrgica de un hospital constituye su eje central y motor. Fundación Hospital Calahorra dispone de cuatro quirófanos, con una actividad quirúrgica en el 2009 de 4.528 intervenciones, de las que 3.829 (84%) fueron programadas y 699 (16%) urgentes. El quirófano consume una parte importante de los recursos presupuestarios de Fundación Hospital Calahorra. Desde el punto de vista de Logística y en concreto del consumo de materiales, productos e implantes necesarios para poder operar, prácticamente el 75% del consumo del hospital está destinado a los quirófanos. La actividad quirúrgica desarrollada en esta área abarca alrededor de 100 tipos de intervenciones de las especialidades de traumatología, cirugía, ginecología, oftalmología, urología, otorrinolaringología y dermatología. Esta actividad se desarrolla principalmente mediante actividad programada los días laborables en horario de 8 a 15 horas, aunque se cubren intervenciones urgentes las 24 horas del día, 365 días al año. E Para cubrir esta demanda, se dispone de un stock de 563 productos gestionados en el propio quirófano mediante el sistema de doble cajón o kanban, así como 380 referencias de material en depósito (habitualmente prótesis de elevado importe económico, por ejemplo, rodillas, caderas, etc.) cuyo stock está en el quirófano sin cargo para el hospital y cuya facturación se produce en el momento que se implanta al paciente. Además de estos productos disponibles en el hospital, existe una tercera línea de 150 productos muy específicos –de consumo muy puntual e irregular– que se compran bajo petición en función de la programación quirúrgica. La gestión de este tipo de materiales es muy compleja por varios motivos: l Necesidad de cubrir actividad urgente las 24 horas del día, 365 días al año. l Imposibilidad de prever la demanda a medio y largo plazo, especialmente las urgencias. l Imposibilidad de tener elevado stock, dado el alto coste y la ausencia de espacio físico. l Material muy específico, sin apenas margen de maniobra ante cambios inesperados o una rotura de stock. l Necesidad de un alto nivel de conocimiento sobre este tipo de materiales para su correcta gestión. Condiciones actuales del problema El desarrollo de este proyecto se genera a partir de la desconfianza sobre la correcta gestión del proceso de aprovisionamiento de material sanitario para la actividad quirúrgica. Esta descon- Figura 2. 51 213/10 fianza se produce tanto por enfermería hacia las personas de Logística como viceversa, generándose un ambiente incómodo y de tensión que origina chequeos repetitivos, comprobaciones innecesarias y delegación de responsabilidades. Es decir, una serie de tareas que no aportan valor añadido (muda), pero que aportan insatisfacción tanto por parte de Logística como del cliente, que en este caso son las personas que trabajan en el área quirúrgica. Aunque el número de incidencias recogidas relacionadas con el área quirúrgica no parecían desmesuradas en cantidad, dada la criticidad del proceso, su importancia y el mal ambiente que generaban, se planteó la necesidad de generar una acción radical para reconducir la situación. Figura 3 (a la izquierda). Solicitud tradicional de material. Figura 4 (abajo). Solicitud informatizada de material desde las pantallas táctiles en quirófano. 2009 Nº de incidencias Nº de No Conformidades y Reclamaciones Nº de incidencias en el reaprovisionamiento de almacenes gestionados por kanban 36 4 20 Tabla 1. Metas, objetivos El principal objetivo de este proyecto es recuperar la confianza del cliente interno y alinear sus necesidades y requerimientos con el despliegue de los procesos logísticos. Uno de los principales reproches del cliente interno en este sentido hacía alusión a que el personal de Logística, en especial la coordinadora de la unidad, no estaba en el Gemba, en el lugar donde ocurre la acción. Es decir, podían pasar meses sin que entrara al quirófano, con lo cual la forma de gestionar los problemas, la sensibilización acerca de su importancia y la orientación al cliente se diluía. 52 213/10 A pesar de disponer de un sistema maduro y consolidado de Gestión de la Calidad según ISO 9001 desde el 2004, y por tanto de indicadores, gestión de No Conformidades, Reclamaciones, estandarización de procesos, etc., algo fallaba. ¿Qué podía aportar Lean? Análisis de las causas Womack y Jones identifican en su libro “Lean Thinking” los cinco principios para la gestión Lean: Valor, Flujo de Valor, Flujo, Pull y Perfección. Según los padres del pensamiento Lean, el punto de partida básico para el pensamiento Lean es el valor. El valor sólo puede definirlo el consumidor, usuario o cliente interno; es decir, el destinatario final. Y solamente es significativo cuando se expresa en términos de un producto específico (un bien o servicio y, a menudo, ambos a la vez) que satisface las necesidades del consumidor a un precio concreto, en un momento determinado. Por tanto, el pensamiento Lean debe iniciarse con un intento consciente de definir el valor de forma precisa en términos de productos específicos con capacidades específicas ofrecidos a precios específicos a través de un diálogo con consumidores específicos. Esta reflexión indujo a pensar que ese problema “etéreo” de la desconfianza posiblemente encubriera un problema de fondo más serio, como que la unidad de Logística se estuviera focalizando sobre una serie de tareas que para el personal del área quirúrgica no aportaban “valor” y, sin embargo, no estaba realizando de la forma adecuada lo que ellos consideraban que sí tenía valor. Medidas de acción propuestas Figura 5. Jidoka - Pantallas táctiles en quirófano. Para canalizar esta situación se convocaron reuniones semanales –denominadas Kaizen– en quirófano (es decir, en el Gemba, donde ocurre la acción) entre las Coordinadoras del Área Quirúrgica y la Unidad de Logística y en las que también participaba la técnico de Ingeniería Logística. El protagonismo de estas reuniones recaía en la coordinadora del Área Quirúrgica, que identificaba aquellos puntos o áreas que para ella eran importantes, le aportaban valor y debían ser canalizados adecuadamente. Todas estas acciones eran registradas en una hoja de datos Excel para su posterior monitorización y seguimiento en la siguiente reunión. Planificación y Seguimiento A lo largo de cuatro meses de reuniones Kaizen se detectaron las siguientes áreas a mejorar: Figura 6. Gestión tradicional. Figura 7. Gestión Lean-Kanban. 1. Proveedores Desconocimiento del material suministrado por los proveedores en concepto de depósito y falta de sistematización de las condiciones de suministro bajo dicha modalidad. Optimización de las condiciones de compra de los productos con mayor impacto económico según el ABC de compras. El informe ABC analiza todas las compras realizadas durante el año estableciendo estrategias de compra en función de su criticidad y su posicionamiento en el mercado (matriz de Kraljic). 2. Pedidos Los pedidos de material más críticos son los referentes a implantes de trau- matología (prótesis de rodilla, cadera, etc.) que deben reponerse habitualmente en menos de 24 horas. Aunque existe un sistema de gestión on-line para emitir el pedido al proveedor desde el propio quirófano a través de pantallas táctiles, tan sólo se estaba usando para la reposición de prótesis de oftalmología. 3. Procesos Necesidad de afinar el funcionamiento de determinados puntos del proceso, por ejemplo circuito de suministro de material a lo largo de la mañana, qué material debe estar en depósito y cuál no, qué material debe solicitarse a través de las pantallas táctiles de quirófano y cuál a través del sistema manual, etc. 4. Gestión de stocks Aunque el sistema de doble cajón como forma de reaprovisionamiento del material en stock en quirófano lleva funcionando 5 años en Fundación Hospital Calahorra con revisiones en profundidad anuales, se detectan oportunidades de mejora tanto en los stocks que pueden reducirse o eliminarse, como en la correcta ubicación e identificación de materiales. 5. Identificación Algunos de los problemas anteriores estaban provocados por una inadecuada identificación y colocación del material. 6. Pérdida de tiempo Se detectaron excesivas pérdidas de tiempo rellenando información innecesaria en las hojas de implante o abriendo incidencias en informática por falta de acceso al sistema informático, error al imprimir, etc. 7. Datos La falta de indicadores consensuados por ambas partes sobre el funcionamiento del proceso dificultaba el dimensionamiento objetivo del problema y la gestión basada en evidencias. “¡Es que Logística me entrega siempre las cosas 213/10 53 ANTES Figura 8. Identificación y colocación (Antes). mal!”, “¡Es que desde quirófano rellenan incorrectamente las hojas de implante!”. ¿Cuántas?, ¿Dónde?, ¿Cómo?, ¿Quién?, ¿Por qué?, ¿Qué se va a hacer para que no vuelva a suceder? Sobre estas siete áreas de mejora se desarrollaron 66 acciones desglosadas de la forma que aparecen en la Tabla 2. Tanto la planificación de las acciones concretas a desarrollar como su seguimiento se realiza sobre una plantilla Excel que se revisa en las reuniones semanales (Kaizen) que se llevan a cabo en las instalaciones del área quirúrgica, de tal forma que pueda hacerse un seguimiento in situ de las medidas implantadas y de si han sido realmente efectivas o no. Resultados y Conclusiones l DESPUÉS Figura 9. Identificación y colocación (Después). El punto significa que este material debe ser gestionado a través de las pantallas táctiles de quirófano. Antes, el personal no podía identificar claramente este tipo de material. Área de mejora Técnica Lean utilizada l Los resultados obtenidos fueron: Optimización del stock de quirófano en las especialidades de urología y cirugía 3.850 € Tiempo ahorrado en la generación de pedidos de implantes de traumatología, 1 hora diaria. Total acciones l l Tiempo ahorrado en la eliminación de la cumplimentación manual de información innecesaria en la hojas de implante, 1 hora diaria. Que el cliente interno para el que trabajas confíe en ti y sepa que le escuchas y que estas enfocado en satisfacer sus necesidades, NO TIENE PRECIO. Una reflexión a modo de conclusión: No todos los proyectos Lean tienen por qué tener unos resultados económicos o de mejora de procesos espectaculares desde el punto de vista “numérico”. Hacer que el personal implicado en ambos lados; cliente y proveedor (interno o externo) trabajen más a gusto y más alineados es, posiblemente, el reto más difícil en una organización tan compleja y con tanta presión como la asistencia sanitaria. q Bibliografía Lean Thinking. J. Womack y D. Jones. Gestión 2000. 2003. Principales mejoras obtenidas Proveedores CWA-UNE 15896 Gestión de compras de valor añadido 17 Control del material en depósito. Negociación con proveedores de productos críticos. Doble control del material que entra en quirófano: 1 Logística, 2 Logística + Coordinadora Enfermería Pedido Jidoka 14 Utilización de las pantallas táctiles de quirófano para la emisión de pedidos de material de traumatología. Procesos Estandarización 8 Estandarización del circuito de entrada y salida de material; siempre a través de la Unidad de Logística (almacén) Gestión stocks Kanban 7 Refino de los stocks y ubicaciones del material en Kanban. Identificación 5S 5 Mejora de la identificación de materiales. Pérdida de tiempo Muda 3 Eliminación de tareas sin aporte de valor añadido, por ejemplo, rellenar información de forma manual en las hojas de implante que luego no se gestiona. Datos Hoshi Kanri 2 Panel de indicadores para controlar las incidencias del proceso y de los proveedores. Difusión 2 Reuniones Kaizen 8 Total general Tabla 2. 54 213/10 66