NOMBRE DEL TITULAR PRINCIPAL MAIN ACCOUNT HOLDER`S

NOMBRE DEL TITULAR PRINCIPAL
MAIN ACCOUNT HOLDER’S NAME
RELACIÓN CON EL TITULAR PRINCIPAL
RELATIONSHIP WITH MAIN ACCOUNT HOLDER
INFORMACIÓN BASICA DEL CO-TITULAR/ JOINT ACCOUNT HOLDER’S BASIC INFORMATION
NOMBRE/ NAME
1ER NOMBRE/ FIRST NAME
2NDO NOMBRE/ MIDDLE NAME
1ER APELLIDO /SURNAME
2NDO APELLIDO/ MOTHER’S SURNAME
MES
MONTH
IDENTIFICACIÓN/ ID
NUMERO/ NUMBER
FECHA DE NACIMIENTO
DATE OF BIRTH
MES
MONTH
TIPO/ TYPE
DIA
DAY
AÑO
YEAR
DIA
DAY
AÑO
YEAR
FECHA DE CADUCIDAD/ EXPIRATION DATE
NACIONALIDAD
CITIZENSHIP
DIRECCIÓN DOMICILIO
HOME ADDRESS
CIUDAD
CITY
PROVINCIA/ ESTADO
PROVINCE/ STATE
TELEFONOS
PHONE NUMBERS
PAIS
COUNTRY
CASA
HOME
CELULAR
CELLULAR
OFICINA 1
OFFICE 1
OFICINA 2
OFFICE 2
(CODIGO DE PAIS - CODIGO DE CIUDAD - NUMERO DE TELEFONO) / (COUNTRY CODE - CITY CODE - PHONE NUMBER)
CORREO ELECTRÓNICO
E-MAIL ADDRESS
¿CLIENTE GRUPO PICHINCHA?
CURRENT GRUPO PICHINCHA CUSTOMER?
NO
SI, DESDE
YES, SINCE
EN
AT
AÑO / YEAR
SUCURSAL - PAIS/ BRANCH - COUNTRY
OCUPACION
OCUPATION
NOMBRE DEL EMPLEADOR
NAME OF EMPLOYER
PRINCIPAL FUENTE DE INGRESOS/ MAIN SOURCE OF INCOME
PRINCIPAL FUENTE DE RIQUEZA (PATRIMONIO) / MAIN SOURCE OF WEALTH
EMPLEO/ EMPLOYMENT
NEGOCIO PROPIO/ BUSINESS OWNERSHIP
PRACTICA PROFESIONAL/ PROFESSIONAL PRACTICE
HERENCIA/ INHERITANCE
RENTA DE PROPIEDAD/ PROPERTY RENTAL
OTRO/OTHER
DETALLE DE INGRESOS ANUALES/ ANNUAL INCOME:
DETALLES/ DETAILS
SALARIO
SALARY
DIVIDENDOS
DIVIDENDS
INTERESES
INTEREST
JUBILACIÓN
RETIREMENT
OTROS
OTHER
___________________________________________________________________________________________________
TOTAL
TOTAL
REVISED JUNE 2009