PUNCIÓN INTRAÓSEA Es una excelente alternativa cuando no se

PUNCIÓN INTRAÓSEA
Es una excelente alternativa cuando no se ha conseguido canalizar una vena periférica en el tiempo establecido. Su uso se basa en el
hecho de que la cavidad medular de los huesos largos está ocupada por
una rica red de capilares sinusoides que drenan a un gran seno venoso
central, que no se colapsa ni siquiera en una PCR, pasando los fármacos y líquidos a la circulación general con una rapidez similar a como
lo harían por cualquier otra vena periférica.
El acceso intraóseo puede ser conseguido, generalmente, en 30-60 segundos.
Como se trata de una vía inestable, una vez conseguida y pasados los
primeros minutos se debe intentar un acceso venoso más seguro.
En general se recomienda no prolongar su uso más allá de 30minutos.
La extremidad proximal de la tibia es el lugar recomendado en los
menores de 6 años; a partir de esa edad debe utilizarse el maléolo tibial
interno que conserva médula roja en su cavidad durante toda la vida.
Otras alternativas son la cara posterior de la metáfisis del radio, cara
anterior de la cabeza humeral, cóndilo humeral, esternón y crestas ilíacas.
Nunca se usará la vía IO en un hueso fracturado, previamente puncionado o en los huesos de las EEII en los pacientes con traumatismo
abdominal grave. Las ventajas principales de la vía IO son la facilidad de aprender la técnica, la rapidez y el alto porcentaje de éxitos en
su consecución, que permite la administración de cualquier tipo de fármacos, infundir grandes cantidades de líquidos y las pocas complicaciones que presenta.
Las complicaciones se dan en menos del 1% de los pacientes e incluyen fractura tibial, síndrome compartimental de la extremidad inferior,
extravasación de medicación y osteomielitis.
Material necesario
• Lidocaína 1 o 2% (en
caso de situación muy
crítica, como PCR
podemos obviar la
anestesia tópica).
• Aguja y jeringuillas
para anestesia tópica e
infusión de fármacos
y/o líquidos.
• Solución antiséptica.
• Aguja intraósea (Cook
o Jamshidi) (Fig. 1).
• Suero salino.
Figura 1.
Técnicas y procedimientos más habituales en urgencias de pediatría
•
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Bomba de infusión (los sistemas de infusión a gravedad pueden no
ser útiles).
Técnica
El lugar más utilizado para realizar la punción IO es la tibia, proximal en el niño menor de 6 años de edad y distal en los mayores.
1. Se coloca la pierna en rotación externa apoyada sobre una superficie dura.
2. Se coge la aguja IO con la mano dominante de tal manera que la
empuñadura se sitúe en el talón interno de dicha mano y los dedos
índice y pulgar la sujeten, pinzándola como si de un lápiz se tratara, aproximadamente a 1 cm de la punta. Con la otra mano se palpa
la tuberosidad anterior tibial y el borde interno de la misma. En la
línea media de ambos puntos, y a 1-2 cm por debajo, se encuentra
el sitio de punción (Fig. 2).
3. Se coloca la aguja perpendicularmente en dicho punto ejerciendo
una fuerte presión sobre la empuñadura hasta notar una cierta dureza que indica que estamos sobre el periostio; en ese momento, se
acentúa aún más la presión al tiempo que se realiza un movimiento de rotación. Cuando se atraviesa la cortical, sólo unos milímetros más allá del periostio, se nota una brusca disminución de la
resistencia y un «plop»
característico.
4. Se retira el mandril, se
Superficie plana
conecta a la aguja una
medial de la tibia
jeringa cargada con
suero salino y se aspiCartílago
de crecimiento
ra para comprobar si
Tuberosidad
tibial
sale sangre o médula
ósea (sólo sucede en
alrededor de un tercio
de los casos). La aspiración de sangre o
médula ósea confirma
la buena situación de la Figura 2. Punto de punción y emplazamiento de la
aguja IO, al igual que aguja intraósea.
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Técnicas y procedimientos más habituales en urgencias de pediatría
la buena fijación de la misma al hueso. A continuación procedemos
a inyectar el suero de la jeringa para comprobar que pasa con facilidad sin extravasarse.
5. Una vez conseguida la vía IO debe ser fijada con seguridad, tenemos que tener en cuenta que es el único acceso vascular del que disponemos inicialmente.
Observaciones
Aunque se acepta que lo prioritario es intentar un acceso venoso
periférico antes de colocar una vía IO, parece razonable recurrir en primer lugar a esta última si nos sentimos incapaces de conseguir la primera. Buscando precisamente la rapidez y la eficacia de la consecución
de la vía IO por personal inexperto, se han diseñado prototipos de «pistola de punción IO» que además perforan sin esfuerzo las corticales de
los huesos de los adultos.
Si se siguen las recomendaciones de la técnica de inserción de la
aguja IO, se suele conseguir en más del 85% de los casos al primer
intento y con pocas complicaciones.
En el caso de no disponer de agujas especiales de punción IO, podemos recurrir a las agujas de punción lumbar, aunque su inserción suele
resultar más dificultosa.
BIBLIOGRAFÍA
1. Alonso M, Aracil J. Punción intraósea. En: Benito J, Luaces C, Mintegi M,
Pou J (eds). Tratado de urgencias pediátricas. Capítulo 4: Técnicas y procedimientos más habituales en urgencias de pediatría. 2004.
2. Fiser DH. Intraosseous infusion. In: Dieckman RA, Fiser DH, Selbst S (eds).
Pediatric emergency and critical care procedures. 1997; Chapter 34; Pag:
220-224.
3. Abe KK, Blum GT, Yamamoto LG. Intraosseous is master and easier than
umbilical venous catheterization in newborn emergency vascular access
models. American Journal of Emergency Medicine 2000 Mar;18(2):1269.
4. Banerjee S, Singhi SC, Singh S, Singh M. The intraosseous route is a suitable alternative to intravenous route fos fluid resuscitation in severely dehydrated children. Indian Pediatrics 1994 Dec;31(12): 1511-20.
Técnicas y procedimientos más habituales en urgencias de pediatría
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5. Calkins MD, Fitzgeral G, Bentley TB and Burris D. Intraosseous Infusion Device: A Comparison for Potential Use in Special Operations. JTrauma. 2000 Jun; 48 (6): 1068-74.
6. Claudet I, Alberge C, Bloom MC, Fries F, Lelong-Tissier MC. Voie intraosseuse chez l’enfant. Ann Fr Anesth Réanim 1999; 18 (3): 313-8.
7. Dee Hodge III. Intraosseous Infusion. En: Hareting FM, King C (eds).
Textbook of Pediatric and Emergency Procedens. 1997. Cap. 20. Pág.
289-297.
8. Hubble MW, Trigg DC. Training prehospital personnel in saphenous vein
cutdown and adult intraosseous access techniques. Prehospital Emergency
Care 2001 Apr-Jun;5(2):181-9.
9. Orlowski JP. Emergency alternatives to intravenous access. Pediatric Clinics of North America 1994;41(6):1183-99.