PUNCION ECOENDOSCOPICA

PUNCION ECOENDOSCOPICA
Dr.Angel Barturen
La ecoendoscopia sectorial, en la década de los 90, ha permitido el desarrollo de la PAAF( 1) , inicialmente con
el objetivo de la toma de la toma de biopsias. Además, aprovechando que el ecoendoscopio entre en relación
con estructuras extradigestivas, ha demostrado su utilidad en neumología, cirugía toracica, endocrinología,
urología, ginecología, medicina interna y ginecología.
ECOENDOSCOPIOS SECTORIALES: Características
Existen diferentes tipos de ecoendoscopios sectoriales. En la actualidad la uña elevadora se encuentra en
todos los ecoendoscopios, lo que facilita dirigir la aguja de punción. Otras variables son la flexibilidad y la
longitud del extremo distal, el diámetro del extremo distal, y del canal de trabajo.
Las características de la sonda ultrasónica del extremo distal, modifican la morfología de la imagen.
AGUJAS DISPONIBLES
Las agujas de punción, están formadas por la
aguja propiamente dicha, con un fiador que se
retira durante la punción; y los elementos que
rodean a la misma; mango, pistón y vaina. El
conjunto del mango y el pistón quedan fijos,
mediante una rosca de tipo Luer-Lock , al canal
de trabajo del ecoendoscopio. El deslizamiento
del piston tiene algún sistema de bloqueo, lo que
controla la longitud de aguja que se introduce en
la lesión diana, y permite mantener la aguja
dentro de la vaina durante la introducción y
retirada de todo el sistema en el canal de trabajo.
La vaina puede ser de diferentes materiales, se
encuentra firmemente adherida al mango, y
engloba totalmente a la aguja, mientras el piston no la empuje; en esta situación debe sobresalir entre 5 y 8
mm del extremo distal del canal de trabajo. La rigidez de dicha vaina constituye una parte importante en el
comportamiento del conjunto durante la punción.
Existen tres calibres comercializados (15-22-19 G) en general la más utilizada es la de 22 G.
Con el fin de obtener un cilindro de tejido, se ha diseñado y comercializado una aguja de tipo tru-cut (2), con
un mecanismo semiautomático de disparo, tiene un calibre de 19G y permite obtener un cilindro de tejido de
18 mm de longitud, la vaina es de teflon; está especialmente indicado en el diagnóstico de tumores
submucosos, linfomas y recientemente se ha empleado en el diagnóstico de la pancreatitis autoinmune.
Las agujas de 22G son las utilizadas habitualmente, tanto en masas pancreáticas, como en las adenopatías.
Recientemente se ha comercializado una aguja de 25G, resulta más sencilla de usar y parece que obtiene una
muestra con la misma rentabilidad diagnóstica, aunque estos resultados deben confirmarse. Las agujas de
19G se reservan para la punción de seudoquistes con pared gruesa, quistes mucinosos con un contenido
demasiado espeso para ser aspirado por las agujas de 22G, la obtención de abundante material por pase con
vistas a estudios complementarios (citometría de flujo)
PREPARACION DEL PACIENTE
La PAAF mediante EUS es un procedimiento ambulatorio. Permanecerá en ayunas durante 6 horas
Debe garantizarse un estado de coagulación adecuado., y tras la punción permanecerán en observación entre
2-3 horas.
Se realiza bajo sedación consciente.
En algunos casos concretos debe utilizarse profilaxis antibiótica.
PROCEDIMIENTO DE LA PUNCION
El primer punto es la correcta indicación de la misma, de forma que sólo debe plantearse la PAAF cuando el
resultado pueda modificar el manejo del paciente.
Una vez seleccionado el punto diana, se bloquea el mando lateral del ecoendoscopio, en una posición neutra.
Debemos estar seguro que en el trayecto de la aguja no debe interponerse ninguna estructura visceral o
vascular (el empleo del doppler color resulta imprescindible) (3). Colocamos el transductor encima de la
lesión, introducimos la vaina en el canal de trabajo y fijamos el mango al canal de trabajo mediante el sistema
luer-lock; empujamos el piston del cabezal, de forma que la aguja se aproxima desde la esquina superior
derecha de la pantalla, buscaremos un ángulo de 45º mediante el mando antero-posterior, la uña elevadora, el
avance del endoscopio, ó una
combinación de ellos. Es muy
importante no perder el contacto del
cabezal ultrasónico con la pared del
tubo digestivo, en esta posición
veremos la punta de la aguja apoyada
sobra la mucosa del tubo digestivo. Si
la punta del fiador de la aguja es romo,
debería ser retirado unos milímetros
antes de atravesar la pared del tubo
digestivo. Posteriormente una vez
dentro de la lesión debemos empujar el
fiador con la finalidad de vaciar la aguja
de las células obtenidas del epitelio
gastrointestinal, posteriormente
retiraremos completamente el fiador. En
esta situación, tenemos la aguja dentro
de la lesión, sin fiador, y se adapta una
jeringa al extremo proximal de la aguja, de forma que mantenga una presión negativa; avanzamos y retiramos
la aguja dentro de la lesión, siempre bajo control ecográfico.
Cada maniobra, como la descrita, se denomina “pase”, y salvo que dispongamos de un citologo “in situ”
debemos realizar un numero predeterminado, en función de la naturaleza de la lesión diana; siendo las masas
pancreáticas las que necesitan un número máximo de pases (entre 3 y 4) para conseguir un resultado óptimo (4)
El empleo de agujas de 19G con aspiración alta, o el empleo de la aguja de tru-cutt permite la obtención de
cilindros que pueden ser incluidos en bloques de parafina.(5)
COMPLICACIONES
La tasa global de complicaciones se estima en un 2% en general leves (6) Una reciente revisión de las Guias
Clínicas de la ASGE mantiene la cifra en el 1% (7)
La infecciones relacionadas son infrecuentes. La profilaxis antibiótica no es necesaria tras la punción de
lesiones sólidas, salvo en paciente inmunodeprimidos, aunque esta indicación no está publicada. Por el
contrario en punciones de lesiones quísticas, y en las punciones transrectales, se aconseja la administración de
antibióticos. La frecuencia de bacteriemia no parece significativa, exceptuando en las punciones
transrectales.
La pancreatis aguda tras la punción de masas pancreáticas, oscila entre 0,2 y 2%
Las hemorragias leves en el punto de punción son frecuentes, aunque las clínicamente significativas son
infrecuentes, es importante evitar que la aguja penetre disecando la submucosa, y evitar la presencia de vasos
en el trayecto de la aguja.
La peritonitis biliar es muy infrecuente, pero puede resultar en una complicación grave, que obligue a una
laparotomía.
En contra de lo que podría pensarse, la diseminación tumoral en el trayecto de la punción, es casi inexistente.
BIBLIOGRAFIA
1-Vilmann P, Jacobsen GK, Henriksen FW, et al: Endoscopic ultrasonography
with guided fine needle aspiration biopsy in pancreatic disease. A
new diagnostic procedure. Gastrointest Endosc. 38:172-173, 1992
2-Levy MJ, Jondal ML, Clain J, et al: Preliminary experience with an
EUS-guided trucut biopsy needle compares with EUS-guided FNA.
Gastrointest Endosc 57:101-106, 2003
3- Wiersema MJ, Wiersema LM, Khusro Q, et al: Combined endosonography
and fine-needle aspiration cytology in the evaluation of gastrointestinal
lesions. Gastrointest Endosc 40:199-206, 1994
4- Gress F, Gottlieb K, Sherman S, et al: Endoscopic ultrasonographyguided
fine-needle aspiration biopsy of suspected pancreatic cancer.
Ann Intern Med 20:459-464, 2001
5- Larghi A, Verna EC, Stavropoulos SN, et al: EUS-guided trucut needle
biopsies in patients with solid pancreatic masses: a prospective study.
Gastrointest Endosc 59:185-190, 2004
6- Wiersema MJ, Vilmann P, Giovannini M, et al: Endosonographyguided
fine-needle aspiration biopsy: diagnostic accuracy and complication
assessment. Gastroenterology 112:1087-1095, 1997
7- Adler DG, Jacobson BC, Davila RE, et al: ASGE. ASGE Guidelines:
complications of EUS. Gastrointest Endosc 61:8-12, 2005 [Published
erratum in Gastrointest Endosc 61:502, 2005]