Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la punción

INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES
Y COMPLICACIONES DE LA PUNCIÓN
LUMBAR
Dr. Ronald Salamano
 Sección Neuroinfectología
 Instituto de Neurología
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INDICACIONES
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DIAGNÓSTICAS
* Enfermedades infecciosas (meningitis, encefalitis, mielitis)
* Enfermedades inflamatorias, inmunitarias (EM,
G-B, CIDP, Miller-Fischer)
* Enfermedades neoplásicas (carcinomatosis y linfomatosis meningea)
* HSA
* Hipertensión intracraneal idiopática o Pseudo-tumor cerebral.
* Hidrocefalia crónica del adulto (“hidrocefalia normotensiva”)
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TERAPÉUTICAS
* Administración intratecal de anestésicos, antibióticos, antineoplásicos y
antiespásticos.
CONTRAINDICACIONES DE UNA
PUNCIÓN LUMBAR
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ABSOLUTAS:
- INR mayor 1.5
- Si el paciente recibe heparina de bajo peso molecular esperar
12-24 horas.
- Plaquetas en número menor a 50.000.
- Elementos focales neurológicos con o sin edema de papila (hacer
imagen).
- Infección local en el sitio de la PL.
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RELATIVAS:
- Edema de papila aislado.
NORMAS PARA UNA CORRECTA
REALIZACIÓN DE UNA PL.
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Lograr la colaboración del paciente, sedarlo.
Calcular el Nº de tubos a extraer, tener una glicemia antes de la PL.
Ponerlo en posición adecuada.
Seleccionar una aguja de adecuado calibre y longitud (22-25 g x 3 ½).
Reperar adecuadamente el sitio a puncionar.
Asepsia con alcohol iodado – alcohol.
Botón anestesico con xilocaina (utilizar aguja y jeringa de insulina).
Adecuada dirección y profundidad de la aguja.
No desesperar si no sale LCR, rotar la aguja, maniobra de Valsalva. NO
ASPIRAR.
Si sale sangre, esperar hasta que aclare para recoger.
Bajar o subir un espacio si la PL es infructuosa.
Siempre retirar un tubo mas de testigo, a ser guardado a 3°C o -70º
Punción Lumbar
COMPLICACIONES DE UNA
PUNCIÓN LUMBAR
HERNIACIÓN CEREBRAL:
- Complicación excepcional (empiema, absceso, etc.).
- Aparece con agujas de diámetro significativo (20 o
menos de 20 g).
- Punciones reiteradas o aspiración.
- No es inmediata, es producto del drenaje continuo a
través de una fístula.
- Puede hacerse manitol y dexametasona en paralelo
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COMPLICACIONES DE UNA
PUNCIÓN LUMBAR
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CEFALEA POST-PUNCIÓN:
- Aparece en un 30 % de los casos, es imprevisible y puede durar varios días.
- Aparece más en personas jóvenes que añosas
- Aparece en el ortoestatismo, la posición en decúbito la calma.
- La RM muestra aumento de señal difuso leptomeningeo cuando hay hipotensión del LCR.
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CEGUERA CORTICAL:
- Por compromiso de ambas CP contra el tentorio.
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TETRAPLEJIA CON PARO RESPIRATORIO:
- Por infarto de la espinal anterior, comprimida por las amigdalas cerebelosas.
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NEUROPATÍAS CRANEALES (VI Y VIII par)
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HEMATOMA SUBDURAL O EPIDURAL
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INTRODUCCIÓN DE UNA INFECCIÓN LOCAL
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TUMOR EPIDERMOIDE
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DOLOR LUMBAR Y/O RADICULAR
CITOQUÍMICO NORMAL
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Aspecto claro (la turbidez denota infección bacteriana, o células –
PMN > a 200-)
Nº de células< a 5 / mm3
Tipo de células: linfocitos (raramente puede haber algún PMN).
Proteínas: hasta 0.45 mg / dl.
Glucorraquia: 50-60% de la glicemia.
Pandy: cualifica globulinas. En general negativo.
No se cuantifican los cloruros (depende de la concentración en
sangre).
Tinción de Gram
Resultado exigible en menos de una hora.
PUNCIÓN LUMBAR TRAUMÁTICA
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Por punción de plexo venoso, arteriola radicular o punciones
reiteradas.
Inspección del observador: hilo de sangre, mezcla heterogénea,
prueba de los tres tubos y de la gasa, sangre que coagula.
Debe quedar consignada en la HC.
Relación GB-GR: 1/ 500-1000 (índice de Solomon).
Relación proteínas: 1 mg x dl / 1000 GR (índice de Solomon).
Los GR crenados no son patognomónicos de HSA, los GR se
destruyen si media mucho tiempo entre la extracción y su análisis
(comienzan a destruirse a la hora de la extracción)
La xantocromía puede ser producto de: Hb de una HSA (puede
demorar hasta 3 semanas en desaparecer y no aparece de
inmediato), Pr en títulos altos (mayor a 150 mg / dl), bilirrubina
elevada, procesos infiltrativos tumorales.
 SI
LA PL ES IMPOSIBLE: ¿QUE
OTRA TÉCNICA PODEMOS
UTILIZAR?
 PUNCIÓN CISTERNAL O SUBOCCIPITAL