Recomendaciones para asegurar una correcta codificación

Recomendaciones para asegurar una correcta codificación
Implicar a los clínicos: La Dirección debe trasmitir a los responsables de cada servicio o
especialidad médica los mensajes de la repercusión económica y la importancia del registro y de la
codificación de los episodios y así impulsar los mecanismos propios de la gestión clínica.
Buenos informes de alta: Los clínicos deben realizar informes de alta correctos y exhaustivos,
donde se recoja el paso por los diferentes servicios y los eventos acontecidos durante el ingreso.
Es importante diferenciar la información clínica que es activa y referente al episodio de
hospitalización. En ocasiones los sistemas informáticos arrastran patologías no activas de
episodios anteriores.
Optimizar el registro: Desde la dirección médica y con el soporte de la Unidad de documentación
clínica del centro, es muy importante realizar una labor de concienciación y formación al equipo
médico responsable del tratamiento del paciente, para que registre correctamente el Diagnóstico
Principal los Diagnósticos Secundarios, el procedimiento principal, procedimientos secundarios,
con especial mención a las complicaciones y/o comorbilidades.
Evitar la sobrecodificación: La Historia Clínica Electrónica permite registrar de forma muy
exhaustiva la documentación asociada al tratamiento de un paciente durante su estancia en el
centro, sin embargo, recomendamos que sea el equipo clínico responsable el que decida si una
determinada afección se trata de una complicación a valorar o no, y lo haga constar en el informe
de alta. De esta forma se evitará la sobrecodificación de hematomas o laceraciones que se
codifican porque requieren una cura de enfermería, pero que son habituales y van asociadas a
determinados tratamientos como la inserción de una vía.
Priorizar la codificación: Son especialmente relevantes los procedimientos médicos que afectan al
GRD, en ocasiones se realizan en las unidades de vigilancia intensiva y no siempre se incluyen en
los informes de alta, tales como traqueotomías, ventilaciones asistidas, nutriciones enterales o
parenterales.
Realizar auditorías de la codificación: Periódicamente el ministerio y los distintos gobiernos
autonómicos realizan auditorías para controlar la veracidad y calidad de la codificación, respecto a
la información registrada. Se considera relevante el retorno de resultados a los centros para que
puedan mejorar.
Retorno de resultados de gestión clínica: Durante las dos últimas décadas se ha exigido a los
clínicos un registro exhaustivo de los diagnósticos, procedimientos, comorbilidad y complicaciones
de la atención a los pacientes. Devolverles información comparada y analizada con indicadores de
resultados de gestión clínica con metodologías de benchmarking y modelos de ajuste de riesgo
para cada paciente, en las dimensiones de eficiencia, adecuación y calidad a partir de las variables
del CMBD, sería una manera de consolidar unos registros precisos y exhaustivos y hacerles visibles
los resultados de este esfuerzo de registro.