Tratamientos coadyuvantes. Tratamiento del Dolor Neuropático.

¿CÓMO TRATAR DE UNA
FORMA EFICAZ Y
SEGURA EL DOLOR
CRÓNICO NO
ONCOLOGICO?
TRATAMIENTOS COADYUVANTES.
TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO.
Dr. Jesús Tornero Molina
Jefe de Sección de Reumatología.
Hospital Universitario de Guadalajara.
Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá.
Presidente de Honor. Sociedad Española de Reumatología.
Dr. Jesús Tornero Molina
TRATAMIENTOS COADYUVANTES.
TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO.
Dr. Jesús Tornero Molina
Jefe de Sección de Reumatología.
Hospital Universitario de Guadalajara.
Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá.
Presidente de Honor. Sociedad Española de Reumatología.
PROGRAMA MEFEXPERT SEMFYC
¿Cómo abordar el Dolor Crónico No Oncológico (DCNO)
desde la consulta del Médico de Familia?
DEFINICIÓN.
• Los tratamientos coadyuvantes incluyen fármacos que, usados a
dosis generalmente inferiores a las que constituyen su pauta
posológica principal y combinados con otros analgésicos, contribuyen
a potenciar el efecto terapéutico de estos últimos
• Se incluyen los antidepresivos, anticonvulsivantes, los anestésicos
locales y los relajantes musculares.
• Se asocian frecuentemente con fármacos anti-inflamatorios no
esteroideos (AINE) y con opioides, y permiten reducir la dosis de los
mismos y sus efectos adversos.
• En el dolor neuropático además constituyen un grupo farmacológico
de primera indicación.
ANTIDEPRESIVOS
• Los antidepresivos actúan:
– bloqueando la recaptación presináptica de la serotonina y/o
adrenalina, en el sistema nervioso central
– estabilizando membranas neuronales a través de la inhibición de
los canales del sodio,
– inhibiendo la hiperexcitabilidad neuronal a través de un efecto
antagonista del N-metil-D-aspartato (NMDA)
•
Además de su efecto analgésico, pueden ser útiles para tratar
procesos concurrentes que exacerban el dolor crónico, tal y como la
depresión, la ansiedad y el insomnio.
ANTIDEPRESIVOS
Dharmshaktu P et al.
J Clin Pharmacol 2012;52:6-17
Antidepresivos tricíclicos.
• Son efectivos en el tratamiento de la fibromialgia, y en dolor
neuropático que cursa con disestesias y quemazón, incluyendo la
neuralgia postherpética, la neuropatía diabética periférica,
independientemente de que los pacientes tengan o no depresión.
• Existe evidencia, asimismo, que soporta el uso de AT en la
lumbalgia crónica. También se utilizan (aunque con una base mucho
más limitada) en el dolor del cáncer y en el dolor neuropático
originado por el trauma quirúrgico, la radioterapia, la quimioterapia
y la infiltración nerviosa neoplásica.
• Los efectos analgésicos de los AT se observan, en los adultos, a
dosis más bajas (25-100 mg/día) que las empleadas habitualmente
para tratar la depresión (150-300 mg/día). La respuesta al dolor
suele aparecer a los 5-7 días.
Amitriptilina.
Moore RA,Derry S, Aldington D, Cole P,Wiffen PJ. Amitriptyline for neuropathic pain and fibromyalgia in adults.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD008242. DOI: 10.1002/14651858.CD008242.pub2.
Amitriptilina en dolor neuropático.
Saarto T et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1372-1373
Inhibidores de la recaptación de serotonina y
noradrenalina (IRSN)
• Se toleran mejor que los AT y tienen menos efectos secundarios
• La venlafaxina es capaz de modular la alodinia y la hiperalgesia. Su
eficacia analgésica se ha demostrado, en ensayos clínicos, en
pacientes con polineuropatía dolorosa y polineuropatía diabética
periférica dolorosa, a dosis de 150-225 mg/día.
• La duloxetina ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento del
dolor debido a neuropatía diabética, fibromialgia, y también en
lumbalgia crónica.
• El milnacipran es un nuevo coanalgésico aprobado por la FDA para
el tratamiento de la fibromialgia, mejorando el dolor, la fatiga, la
función mental y la física, aunque no los trastornos del sueño.
Anticonvulsivantes
• Los anticonvulsivantes se utilizan frecuentemente para tratar el
dolor neuropático y las migrañas.
• Disminuyen la activación espontánea de neuronas sensitivas tras
el daño nervioso y el desarrollo subsiguiente de dolor
neuropático y sensibilización.
• Se pueden asociar a AT en los casos en que estos últimos por si
solos se muestran ineficaces como primera línea de analgésicos
para aliviar el dolor neuropático.
• También se pueden usar como agentes de primera línea en
casos de intolerancia a los AT, ya que parecen tener similar
eficacia.
Anticonvulsivantes: Gabapentina
• Agente de primera línea para el tratamiento de diversas situaciones
de dolor neuropático.
• La gabapentina y la pregabalina modulan la entrada de calcio
intracelular en las neuronas nociceptivas, uniéndose a los canales
de calcio sensibles a voltaje; se acoplan específicamente con la
subunidad alfa-2-delta del canal, reduciendo la liberación de
glutamato, noradrenalina y sustancia P.
• Efectividad analgésica en los estados dolorosos asociados con la
neuralgia postherpética, la neuropatía diabética dolorosa, el
miembro fantasma, el síndrome de Guillaín-Barré, el cáncer y el
daño medular espinal agudo y crónico.
Anticonvulsivantes: Gabapentina
• NNT.
Moore RA, Wiffen PJ, Derry S, Toelle T, Rice ASC. Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD007938. DOI: 10.1002/14651858.CD007938.pub3.
Anticonvulsivantes: Pregabalina.
• La pregabalina es un derivado de la gabapentina que ha sido
aprobado para el tratamiento de la fibromialgia (sólo por la FDA), y
en múltiples situaciones de dolor neuropático.
• Sus efectos secundarios son similares a los de la gabapentina,
aunque se asocia también a ganancia de peso y efectos cognitivos.
• Se inicia a dosis de 75-150 mg/día (divididos en 2 ó 3 dosis), con
ajuste si existe insuficiencia renal. Luego se incrementa según
respuesta hasta un máximo de 300-600 mg/día. Es importante
recordar que la pregabalina tiene efectos ansiolíticos.
Anticonvulsivantes: Gabapentina vs Pregabalina y otros
Tapentadol y Dolor neuropático
• El tapentadol combina 2 mecanismos de acción: agonista opioide
mu e inhibidor de la recaptación de noradrenalina en la misma
molécula, con lo cual se consigue una sinergia antinociceptiva
por este doble mecanismo de acción.
• El primero de estos mecanismos le otorga una gran eficacia en
los modelos de dolor agudo.
• A través de la inhibición de la recaptación de noradrenalina
contribuye a paliar con notable eficacia el dolor en los modelos
de dolor neuropático crónico.
Análisis de eficacia de tapentadol en distintos modelos de dolor
incluyendo la neuropatía diabética (DPN)
Relajantes musculares.
• La ciclobenzaprina, el carisoprodol y la tizanidina son efectivos en
pacientes con enfermedades musculoesqueleticas,
fundamentalmente en el dolor agudo cervical o lumbar. Existe poca
evidencia en la lumbalgia crónica.
• La ciclobenzaprina es el relajante muscular mejor estudiado y se
relaciona estructuralmente con los AT. Es útil en la fibromialgia
aunque su eficacia no es diferente de la amitriptilina o la
nortriptilina.
• La tizanidina es un agonista oral alfa-2 con poder de relajación
muscular. Aunque primero se utilizó para tratar la espasticidad,
algunos estudios sugieren que puede ser eficaz en la cefalea
tensional, el dolor neuropático, la neuralgia del trigémino y el dolor
miofascial.
• Las benzodiazepinas tienen un uso controvertido en el dolor
crónico; pueden potenciar los efectos neuropsicológicos de los
opioides.
Antidepresivos tricíclicos
Gabapentinoides
Inhibidores recaptación de serotonina y
noradrenalina (IRSN)
Algoritmo
para
el tratamiento
del
dolor
neuropático:
Sociedad
Canadiense
del
Dolor
(actualización
2014)
Tramadol
Analgésicos opioides
Tapentadol
Cannabinoides
Agentes de 4ª línea:
Lidocaína (2ª línea para neuralgia postherpética)
Metadona
Lamotrigina
Lacosamida
Tapentadol
Toxina botulínica
Se debe considerar la
adición progresiva
de agentes adicionales
a partir de la primera
línea de tratamiento
si se consigue un
alivio parcial,
inadecuado,
del dolor neuropático.
CONCLUSIÓN.
•
Se debería contemplar el uso de la terapia coadyuvante en las siguientes
situaciones:
– a)cuando se ha llegado al límite soportable de toxicidad de los AINE,
– b)cuando el efecto de los analgésicos primarios no es el adecuado,
– c)en casos de contraindicación para el uso de opioides ,
– d)en pacientes con eficacia del uso de opioides pero con intolerancia a
los mismos.
•
Los anticonvulsivantes son útiles en el dolor neuropático; los
antidepresivos son eficaces como analgésicos en el dolor neuropático y la
fibromialgia.