dolor neuropatico

DOLOR NEUROPÁTICO
Dra. Elena Català
Unidad del Dolor - Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau
Course : 5
Year : 2008
Language : Spanish
Country : Spain
City : Barcelona
Weight : 4754 ko
Related text : no
http://www.feea.net
DOLOR NEUROPATICO
CAUSAS
1.- TRAUMA
2.- INFECCIONES
3.- TOXICIDAD DIRECTA AL SN
4.- DEFICITS NUTRICIONALES/ENOLISMO
5.- ENFERMEDADES METABOLICAS
6.- ISQUEMIA VASCULAR
7.- CANCER
8.- ENFERMEDADES DEL SNC/PERIFERICO
Caracterización del dolor neuropático
Dolor neuropático
Síndrome
Dolor independiente
del estímulo
Síntomas
M e c a n i s m o s
Fisiopatología
Tóxico
Etiología
Dolor evocado por el
estímulo
Comprensión
Cáncer
Con mediación
inmunológica
Traumátic
o
Infección
metabólico
Lesión nerviosa
Adaptado de Woolf CJ y cols. Lancet 1999.
Hereditario
Isquémico
Idiopático
Mecanismos en Dolor Neuropático
1. Actividad neuronal anormal
Mecanismos en Dolor Neuropático
2.- Anormales interacciones entre fibras
aferentes
Mecanismos en Dolor Neuropático
3.- Activación del sistema simpático
Sistema Nervioso Simpático
Aumento de adrenoreceptores
alfa 2 en ganglio de raíz dorsal y
brotes regenerativos del axón
lesionado.
Mecanismos en Dolor Neuropático
4.- Cambios centrales:
– Reducción de controles inhibitorios
– Reorganización topográfica de las
terminaciones aferentes primarias
– Sensibilización central
Las neuronas hiperexcitadas
desempeñan un papel importante
• La neurona hiperexcitada libera una
cantidad excesiva de neurotransmisores
excitadores
• La hiperexcitabilidad a nivel neuronal
desempeña un papel importante en el
dolor neuropático1,2
1. Serra J. Acta Neurol Scand 1999.
2. Woolf CJ y cols. Lancet 1999.
Central Sensitization
C fiber terminal
Opioids receptors
GABA
Glycine
Glutamate
P
Substance P
AMPA
P
Inhibitory
interneuron
(-)
NMD
A
Opioids receptors
Ca++
(+)
(+)
Dorsal Horn Neuron
PKC
(+)
Na+
PGE2
PGE2
COX2 induced
Modification of Central Neurons
New A fiber
forming
synapse
C fiber
terminal
Inhibitory
inter-neuron
cell death
Glutamate
P
P
NMD
A
Substance P
AMPA
P
Ca++
(+)
Establishment
of aberrant
excitatory
synaptic
connection
P
AMPA
(+)
Dorsal Horn Neuron
PKC
(+)
Na+
PGE2
COX-2
induction
PGE2
Loss of
inhibitory
effects of
inter-neurons
DOLOR NEUROPATICO
ALTERACIONES DE LAS PROPIEDADES FUNCIONALES
DE LAS FIBRAS AFERENTES.
LAS FIBRAS Aβ, ESTIMULOS TACTILES SUAVES
ALTERACION EN EL PROCESAMIENTO CENTRAL
MECANORECEPTOR
ALODINIA
SENSIBILIDAD ADRENERGICA
ALTERACIONES CENTRALES PROVOCADAS Y
MANTENIDAS POR ALTERACIONES PERIFERICAS
DOLOR NEUROPATICO
COMPLEJIDAD
1.- UNA MISMA ENFERMEDAD PUEDE MANIFESTARSE
CON SÍNTOMAS DIFERENTES
2.-
LOS MISMOS SINTOMAS PUEDEN RESPONDER DE
DIFERENTE MANERA AL TRATAMIENTO
3.-
FALTA DE UNIFORMIDAD Y ENTENDIMIENTO ENTRE
LOS DIFERENTES SÍNTOMAS
4.-
FALTA DE CORRECTO DIAGNOSTICO
DOLOR NEUROPATICO
CASOS CLINICOS
Mujer de 56 a. afecta
de diabetes mellitus de
4 a. de evolución.
- Dolor quemante
espontáneo en ambos pies
- Hipertermia, eritema e
hiperalgesia estática
mecánica
- Mínima polineuropatia
axonal sensorial.
Varón de 76 a. afecto de
una diabetes mellitus de
4a. de evolución.
- Dolor disestésico/hormigueo
en manos y pies
- Piel fria y dolor lancinante
- Polineuropatia motora
axonal severa
Síntomas espontáneos
Síntoma
Descripción del paciente
Dolor Paroxístico o Lancinante
Calambres, latigazos o corriente eléctrica
Dolor Urente o Quemante
Quemazón, escozor, o fuego
Parestesias
Sensación rara, como un hormigueo pero no
doloroso
Disestesias
Sensación rara, desagradable y dolorosa
Síntomas provocados
Alodinia: percepción dolorosa frente a un estímulo no nocivo o que
normalmente no desencadena dolor.
Síntoma
Descripción del paciente
Alodinia térmica
al calor
El paciente empeora frente a fuentes cercanas de calor como el
sol, ducha, etc
Alodinia térmica
al frío
El paciente empeora frente a fuentes cercanas de frío como el
friigorífico del supermercado, etc
Alodinia mecánica
estática
Dolor en reposo por el contacto de la ropa, zapatos, etc
Alodinia mecánica
dinámica
Dolor provocado por el contacto de la ropa al moverse como la
camisa, sábanas, etc.
Síntomas provocados
Hiperalgesia: aumento de la percepción dolorosa por estímulos nocivos
que habitualmente desencadenan “dolor”. Un mínimo estímulo nocivo
puede causar un gran dolor.
Hiperpatía: reacción dolorosa anormal frente a estímulos repetitivos.
Síntoma
Descripción del paciente
Hiperalgesia térmica al
calor
La exposición a una Tª alta produce dolor excesivo en la zona
afectada
Hiperalgesia térmica al
frío
La exposición a una Tª alta produce dolor excesivo en la zona
afectada
Hiperalgesia mecánica
Un pinchazo leve provoca un dolor excesivo respecto a la
intensidad del estímulo
Hiperpatía
Cuando comprimo la zona unos segundos, siento que el dolor
aparece repentinamente
Descripciones de los síntomas por los
pacientes con dolor neuropático*
¿Cómo describiría el dolor? (n=1.172)
% de respuestas
25
20
15
10
5
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0
Encuesta de flujo de pacientes con dolor neuropático.
*Incluye estados de dolor periférico, central y mixto. Datos de archivo. Pfizer Inc.
Trastornos asociados al Dolor neuropático
Dificultad para dormir
Falta de energía
Somnolencia
Dificultad para la concentración
Depresión
Ansiedad
Falta de apetito
0
10
20
30
40
50
60
70
% de pacientes con molestias de intensidad moderada-grave (n=126)
Meyer-Rosberg y cols. Eur J Pain. 2001;5:379-389
Deterioro funcional y DN
Deterioro en la puntuación del Inventario breve del dolor modificado  5
Actividades sociales
Actividades recreativas
Cuidados personales
Disfrute de la vida
Sueño
Relaciones
Trabajo habitual
Movilidad
Estado de ánimo
Estado general
0
10
20
30
40
50
60
70
% de pacientes con interferencias sustanciales en sus funciones (n=105)
Galer y cols. Diabetes Res Clin Prac 2000;47:123-128
Diagnóstico
HISTORIA CLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Historia clínica
Dolor
– Localización e irradiación
– Intensidad
– Frecuencia
– Calidad del dolor
– Factores precipitantes
Impacto funcional
Historia
Trastornos añadidos
– Depresión
– Ansiedad
– Sueño
– Vida social
– Ocio
– Trabajo
Exploración física
• Exploración general
- Inspección
- Palpación
- Auscultación
- Movilidad articular
- Signos inflamatorios, etc
• Exploración neurológica
- Fuerza
- Sensibilidad (táctil, vibratoria, térmica...)
- Reflejos osteotendinosos
Escalas de dolor
•
•
•
•
•
Escalas analógicas visuales
Questionario de Dolor McGill
Escala LANSS
Escala de dolor neuropático de Galer
Escala DN4
Pruebas complementarias
•
•
•
•
•
•
•
•
Pruebas de laboratorio
Radiología simple
Gammagrafía ósea
TAC
Resonancia magnética
Termografía
Electromiografía, etc
TSC - QST
DOLOR NEUROPÁTICO:
VISIÓN INTEGRAL
DIAGNÓSTICO
TTº ETIOLÓGICO / SINTOMÁTICO
EL DOLOR
Funcionalidad
 Stress psicológico
Prevención
Calidad de vida
Clin J Pain 2000; 16: 279-280
DOLOR NEUROPÁTICO:
TRATAMIENTO
Más invasivo
Menos Invasivo
Seguirla hasta lograr eficacia
Tratamiento farmacológico y psicológico
Medicación tópica
Medicación oral
Técnicas intervencionistas
TRATAMIENTO DEL
DOLOR NEUROPATICO
ANTIDEPRESIVOS
ANTIARRITMICOS
Amitriptilina,Nortriptilina,
Imipramina, Duloxetina
Pregabalina, Gabapentina
CBZ, Oxcarbacepina,
Topiramato, Lamotrigina...
Lidocaina, Mexiletina
FARM. TOPICOS
Capsaicina, Lidocaina 5%
OTROS
Tramadol, Oxicodona...
ANTIEPILEPTICOS
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
• Eficacia en EC randomizados:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tópica: Parches de Lidocaina 5% y Capsaicina
Amitriptilina †, Nortriptilina,
Carbamacepina †
Gabapentina †
Pregabalina †
Lamotrigina, Fenitoina, Oxcarbacepina
Venlaxafina, Duloxetina†
Tramadol, Oxicodona, Morfina
† Aprobados en España para dolor neuropático
ALGORITHM FOR NEUROPATHIC
PAIN TREATMENT: AN EVIDENCE
BASED PROPOSAL
FINNERUP NB, OTTO M, JENSEN TS
SINDRUP SH
PAIN 2005; 118: 289-305
EFNS GUIDELINES ON
PHARMACOLOGIACAL TREATMENT
OF NEUROPATHIC PAIN
ATTAL N, CRUCCU G, HAANPAA M,
JENSEN TS, NURMIKKO T, SINDRUP
S, EFNS TASK FORCE
EUR J NEUROL 2006, 13, 1153-69
Serotonina & Norepinefrina
Papel importante en el dolor
♦ Dolor neuropático se asocia con
un aumento de la excitabilidad y
una disminución de la inhibición
de las vías del dolor ascendente
♦ Las vias descendentes modulan
las señales ascendentes
♦ Noradrenalina (NE) y serotonina
(5-HT) son neurotransmisores
claves en las vias del dolor
inhibitorias descendentes
5-HT
NE
♦ Un aumento de la disponibilidad
de NE y 5-HT pueden promover
inhibición del dolor centralmente
1. Figure adapted from: Fields HL and Basbaum AI. Central nervous system mechanisms of pain modulation. In: Wall PD and Melzack R,
eds. Textbook of Pain, 4th ed. Churchill Livingstone: London, UK;1999,310.
TRATAMIENTO
• ANTIDEPRESIVOS
• ANTICONVULSIVANTES
• APLICACIONES TOPICAS:
Capsaicina, Anestésicos locales,
AINE, TENS
• OPIOIDES
• APOYO PSICOLOGICO
TRATAMIENTO
ATD
( NNT : 1,8 - 2,3 )
AMITRIPTILINA:
10-25 mg/día noche
aumentos de 25 mg/5-7 días
hasta 75 mg/día
DULOXETINA:
30 mg/dia inicio, 60 mg/dia
1.- Bowsher D. Factors influencing the features of postherpetic neuralgia
and outcome when treated with tricycles. Eur J Pain 2003; 7: 1-7.
2.- Sindrup SH, Jensen T. Efficacy of pharmacological treatments of
Neuropathic pain: an apdate and effect related to mechanism of drug
Action. Pain 1999; 83: 389-400.
TRATAMIENTO
ANTICONVULSIVANTES
• Si existe dolor lancinante o si el ATD ha
fracasado
• GABAPENTINA ( NNT : 3,2 )
900-3600 mg/día
• PREGABALINA mismo NNT
75-600 mg/dia
1.- COLLINS SL, MOORE A, McQUAY HJ. ANTIDEPRESSANTS AND
ANTICONVULSANTS FOR DIABETIC NEUROPATHY AND PHN. J PPAIN
SYMPTOM MANAGE 2000; 20;449-58
2.-FINNERUP NB, OTTO M ET AL. ALGORITHM FOR NEUROPATHIC PAIN
TREATMENT: AN EVIDENCE BASED PROPOSAL. PAIN 2005; 118: 289-305
TRATAMIENTO
APLICACIONES TOPICAS
• Capsaicina ( NNT : 5,3 )
• Anestésicos Locales Tópicos
Lidocaína parche 5%
EMLA
• Agentes Antiinflamatorios:
AAS + dietiléter
• TENS
TRATAMIENTO- OPIOIDES
• RECONOCIDA SU UTILIDAD EN EL DOLOR
CRONICO NO ONCOLOGICO - NEUROPATICO
• OXICODONA ( NNT: 2,5 )
• TRAMADOL ( NNT : 3,4 - NP DIABETICA )
• BUPRENORFINA TRANSDERMICA
• MST
• FENTANILO TRANSDERMICO
SINDRUP S, JENSEN T. EFFICACY OF PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF
NEUROPATHIC PAIN: AN UPDATE AND EFFECT RELATED TO MECHANISM OF DRUG
ACTION. PAIN 1999; 83: 389-400
DWORKIN R.H, O’CONNOR A.B, BACKONJA ET AL. PHARMACOLOGICAL MANAAGEMENT
OF NEUROPHATHIC PAIN: EVIDENCE-BASED RECOMMENDATIONS. PAIN 2007;132: 237-51.
Algorithm for neuropathic pain treatment:
An evidence based proposal
Pain 2005
N.B. Finnerup et al.
DOLOR NEUROPATICO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO TOPICO
+
FARMACOS ORALES
+
BLOQUEOS NERVIOSOS
SCS
FARMACOS ESPINALES
TECNICAS ABLATIVAS
EVALUAR CUIDADOSAMENTE
AL PACIENTE ANTES DE OFRECER
UNA TECNICA INTERVENCIONISTA
HACIA EL USO USO RACIONAL DE
LAS TECNICAS INTERVENCIONISTAS EN
EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRONICO
DOLOR LUMBAR CRONICO
ALGORITMO Y PLAN DE TRATAMIENTO
LUMBALGIA
LUMBALGIA + DOLOR RADICULAR
DOLOR RADICULAR
DOLOR LUMBAR CRONICO
ALGORITMO Y PLAN DE TRATAMIENTO
DOLOR RADICULAR
1.- HERNIA DISCAL: CORTICOIDES EPIDURALES, CAUDALES O
TRANSFORAMINAL
2.- ESTENOSIS CANAL: FARMACOLOGICO, CORTICOIDES
CAUDALES, RF PULSADA GANGLIO DORSAL
BLOQUEO SIMPÁTICO LUMBAR
ESTIMULACION ESPINAL
3.- SDRE PIRAMIDAL: TENS , TOXINA BOTULINICA
4.- SDRE POSTLAMINECTOMIA: CORTICOIDES CAUDAL
FARMACOLOGICO
ESTIMULACION ESPINAL
FARMACOS INTRATECALES
ATENCION AL DOLOR IRRADIADO O REFERIDO
BLOQUEO RADICULAR-GANGLIO DORSAL
BLOQUEO RADICULAR-GANGLIO DORSAL
DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES
1.- CLAUDICACIÓN : VASCULAR VS MEDULAR
2.- OSTEOARTROSIS : DOLOR REFERIDO
3.- LESIONES DE NERVIOS PERIFÉRICOS : POST IQ
HALLUS VALGUS
CIRUGIA PROTÉSICA ( CPE )
4.- DOLOR POR CANCER
5.- ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES
CANAL LUMBAR ESTRECHO
DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES
CANAL LUMBAR ESTRECHO
DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES
CLINICA DEL DOLOR – HSCSP 6/2006-3/2007
72 TÉCNICAS PARA DOLOR EN EEII POR CANAL LUMBAR ESTRECHO
EDAD MEDIA DE 78 AÑOS ( 48-98 )
35 CORTICOIDES VIA EPIDURAL
30 CORTICOIDES VIA CAUDAL
12 RF PULSADA DEL GANGLIO DORSAL + BLOQUEO RADICULAR
CANAL LUMBAR ESTRECHO
DOLOR en EXTREMIDADES INFERIORES
CLINICA DEL DOLOR – HSCSP 6/2006-3/2007
35
CORTICOIDES VIA EPIDURAL
EVA INICIAL 7,2
EVA FINAL 4,5
30
CORTICOIDES VIA CAUDAL
EVA INICIAL 8,3
EVA FINAL 3,8
12
RF PULSADA DEL GANGLIO DORSAL + BLOQUEO RADICULAR
EVA INICIAL 7,6 EVA FINAL 4,2
CANAL LUMBAR ESTRECHO
MANEJO DOLOR EN LA NPH
1.- TTO SOPORTE + ATD/ACM
DULOXETINA 30-120 mg/dia
AMITRIPTILINA 10-25 mg/día hasta 75 mg
PREGABALINA si dolor lancinante. 75-600 mg/dia
GABAPENTINA, 900-3600 mg/dia
TOPIRAMATO
2 .- TTO COADYUVANTE:
TTO TOPICO: TENS, Lidocaína, EMLA, o Capsaicina
ANALGESICOS OPIOIDES MENORES: Tramadol
OPIOIDES: Oxicidona, Buprenorfina, Morfina o Fentanilo
BLOQUEOS NERVIOSOS (si dolor muy intenso )
3 .- TTO INVASIVO:
ESTIMULACION TALAMICA
SISTEMAS IMPLANTABLES INTRATECAL
MANUAL DE TRATAMIENTO DEL DOLOR. Elena Catala y Luis Aliaga editores.
Editorial Permanyer. Barcelona 2003.
DOLOR NEUROPATICO
ALTERACIONES CAUSADAS EN LOS SISTEMAS
NEURONALES ENCARGADOS DEL NORMAL
PROCESAMIENTO DE LA SENSACION DE DOLOR
GENERAN ACTIVIDAD AFERENTE ECTOPICA
COMPLEJIDAD DEL PROCESO DE REPARACION
TISULAR DEL SISTEMA NERVIOSO
LA COMPENSACION FUNCIONAL ES MAS LENTA
Y COMPLEJA QUE LA REGENERACION ANATOMICA
LAS LESIONES EN EL SN PUEDEN DEJAR SECUELAS
SENSACIONES DOLOROSAS ANORMALES
DEBEMOS DIFERENCIAR ENTRE LESIONES EN EL
SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO VS SN CENTRAL
Conclusiones
• El dolor neuropático no responde a los
analgésicos habituales
• Para tratarlo adecuadamente es preciso:
– Reconocerlo
– Tratarlo con los fármacos apropiados
– Elegir, de entre los fármacos apropiados, aquel con el
perfil de eficacia, eficiencia y seguridad óptimo para
cada paciente.
– Asociar fármacos con diferentes targets