日スペイン

Español / スペイン語
患者氏名：
患者 ID ：
Cuestionario Médico
Marque los cuadros (□) que correspondan./
Departamento de Ortopedia/整形外科
あてはまるものにチェックしてください。
Nombre del paciente
/ 患者氏名
Fecha/
Fecha de nacimiento/
Altura y peso/
Idioma/
año/
生年月日
mes/
年
m
身長・体重
día/
月
cm
日
kg
言語
Situación vivencial/
Sexo/
año
日付
/
día
月
/
日
□Femenino/
女
años/
歳
/
年
□Masculino/
性別
mes
男
Edad/ 年齢
Nacionalidad
/ 国籍
生活状況
□Hay algún familiar que necesita asistencia/
□Mi familia es de personas mayores/
□Hogar monoparental (madre)/
Trabajo/
問診票
介護しなければならない家族がいる
□Vivo solo/
高齢者世帯
□Otros/
母子家庭
□Tengo niños pequeños/
幼い子どもがいる
独居
)
その他(
職業
□Empleado regular/
□Jubilado/
□Trabajo por horas/
常勤雇用
□Desempleado/
退職
¿En qué lugar tiene los síntomas?/
パートタイム
□Autónomo/
自営業
□Hinchazón/
はれもの
無職
どの部位の症状ですか？
Marque con un círculo el lugar donde tiene los síntomas
/
症状のあるところに丸をしてください。
¿Qué síntomas tiene?/
どのような症状ですか？
□Dolor/
痛い
□Fiebre/
□Picor/
かゆい
□Entumecimiento/
□Quemadura/
□Otros/
□Herida/
やけど
熱がある
□Bulto/
しびれ
□Torcedura/
けが
)
□Por la mañana/
□Por la noche /
□Siempre/
どんな時に症状がありますか？
□Al mediodía/
朝
□Gradualmente/
いつも
疲労を感じたとき
□Cuando me levanto/
□Cuando me muevo/
□Cuando lo toco/
起床時
□Al atardecer/
昼
□Con irregularidad/
晩
□Cuando me fatigo/
不定期
□Cuando duermo/ 就寝中
□En ningún momento en particular
/ 特に決まっていない
突然
動くと
□Cuando como/ 食事中
□Cuando estoy descansando
/ 安静にしているとき
□Cuando ando/ 歩行時
□Otras/
押したとき
その他（
)
それはいつからですか？
Desde aproximadamente:
año/
年
mes/
月
¿Está recibiendo en la actualidad algún tratamiento de alguna enfermedad? /
はい（nombre
□De repente/
夕方
□Cuando me muevo/
徐々に
動かすとき
¿Desde cuándo le ocurre eso?/
□No/
ひねった
その他（
¿Cuándo tiene esos síntomas?/
□Sí/
しこり
de la enfermedad/
病名:
día/
日ごろから
現在治療している病気はありますか？
)
いいえ
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整形外科 問診票 ： 2014 年３月初版
Español / スペイン語
患者氏名：
患者 ID ：
¿Tiene alergia a algún alimento o medicamento?/
□Sí/
→
はい
□No/
□Medicamento/
薬や食べ物でアレルギーがでますか？
□Alimentos/
薬
いいえ
Edad:
¿Fuma?/
(años)/
吸う
□No fumo/
En la actualidad/
はい
過去:
cigarrillos/día/
año/
mes/
年
Historial como fumador
/ 喫煙歴:
años/年
Historial como fumador
/ 喫煙歴:
años/年
□No/
いいえ
(nombre de la operación/
月
手術名:
)
麻酔を受けたことがありますか？
□Anestesia general/
→
□Anestesia local/
全身麻酔
局所麻酔
いいえ
□No/
はい
□No/
はい
麻酔をして何かトラブルがありましたか？
いいえ
輸血を受けたことがありますか？
いいえ
□No/
はい
はい
→
¿Da de pecho?/
はい
De ____ Meses /
妊娠していますか、またその可能性はありますか？
ヶ月
□No lo sé/
わからない
□No/
いいえ
授乳中ですか？
□No/
いいえ
¿Puede venir la próxima vez con algún intérprete?/
はい
輸血をして何かトラブルがありましたか？
いいえ
¿Está embarazada o es posible que lo esté?/
□Sí/
本/日
本/日
日
¿Tuvo algún problema cuando le hicieron la transfusión?/
□Sí/
cigarrillos/día/
いつごろですか？
¿Le han hecho alguna transfusión sanguínea?/
□Sí/
）
いいえ
¿Tuvo algún problema cuando le anestesiaron?/
□Sí/
その他（
手術を受けたことがありますか？
□No/
はい
はい
現在:
ml/día /ml/
→
¿Le han anestesiado alguna vez?/
□Sí/
□Otras/
癌
お酒を飲みますか？
Aproximadamente:
□Sí/
□Cáncer/
血液の病気
吸わない
¿Se ha operado alguna vez? /
¿Cuándo? /
Antes/
以前吸っていた→
¿Bebe bebidas alcohólicas?/
□No/
□Enfermedad sanguínea/
心臓の病気
歳
→
□Antes fumaba/
□Sí/
□Enfermedad del corazón/
たばこを吸いますか？
□Fumo/
□Sí/
）
持っていれば見せてください
¿Ha enfermado en el pasado?/ 今までにかかった病気はありますか？
□Enfermedad del estómago e intestinos
□Enfermedad del hígado/ 肝臓の病気
/ 胃腸の病気
□Enfermedad del aparato respiratorio
□Enfermedad de los riñones
/ 呼吸器の病気
/ 腎臓の病気
□Enfermedad del cerebro o del sistema nervioso/ 脳・神経系の病気
□Enfermedad de la glándula del tiroides
□Diabetes/ 糖尿病
/ 甲状腺の病気
¿Cuántos años tenía?/ それは何歳の時ですか？
□Sí/
その他（
現在飲んでいる薬はありますか？
Si lo lleva consigo, muéstrenoslo/
→
はい
□No/
□Otros/
いいえ
¿Está tomando algún medicamento en la actualidad?/
□Sí/
食べ物
□No/
今後、通訳を自分で連れてくることができますか？
いいえ
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整形外科 問診票 ： 2014 年３月初版