外国人児童生徒 受入手続 在籍校 保健調査票

岩倉市日本語・ポルトガル語適応指導教室
＊原
岩倉市小中学校
㊙
保
健
調
査
票（スペイン語）
CUESTIONARIO DE SALUD
平成
年
año
平成
年
año
平成
年
año
年
grado
年
grado
年
grado
組
número
組
番 名前
grupo
男・女
número Nombre
組
番
grupo
H
M
número
これまでの健康状態
Enfermedades que ha tenido
Marcar con un circulo la respuesta. En caso responde Si, escribir en la parte de contenido.
追加や変更があった場合は、赤字で記入してください。
Si hay cambios escribir con lapicero rojo.
心臓疾患 ・ 川崎
病
Enfermedad del
corazón .
Enfermedad de
Kawazaki
[なし ・ あり ］→
No
Si
腎臓疾患
Enfermedad renal
[なし ・ あり ］→
No
Si
内
Contenido
＊病
Enfermedad:
＊手 術
なし
・
あり
Realizó operación No Si
→（
年
(fecha
＊定期検診
なし ・ あり →（
Realiza consultas regulares No Si (cada
＊生活上の制限
なし ・ あり
Tiene limitaciones en la vida diaria
→
No
mes
歳
に
grado
術
なし
・
あり
Realizó operación No Si
→（
年
(fecha
año
回
病院）
Nombre de hospital )
)
？
月
mes
＊定期検診
なし ・ あり →（
に
Realiza consultas regulares No Si (cada cuanto tiempo
＊生活上の制限
なし ・ あり →
具体的に
＊発作の頻度と様子
→
No
Si
歳
年生の時）
edad
回
？
(Cuales ？
grado
)
病院）
Nombre de hospital )
)
→
飲む薬、吸入等
Cuando tiene ataques que remedios toma
＊いつも飲んでいる薬
Medcina que usa siempre
なし
No
・
Si
・薬
品（
Medicinas(
・注
射（
あり→（薬品名
(Nombre de medicina:
）
)
）→症状（
）
)sintomas(
)
）→症状（
）
)sintomas(
)
）→症状（
）
)sintomas(
de la hoja.
Realiza consultas regulares
アトピー性皮膚炎
Utopia alergica
[なし ・ あり ］→
No
Si
＊症
状
No
Si
年
año
)
）
)
年生）
歳
mes
edad
に
grado)
回
病院）
(cada cuanto tiempo ？
Nombre de
hospital)
（
）
Sintomas(
)
＊治療状況
Situación actual:
＊いつ頃・回数・症状
けいれん性 疾患
（ひきつけ）
Convulsiones
Espasmos
[なし ・ あり ］→
No
Si
Cuando. Cuantas veces. Sintomas
＊いつも飲んでいる薬
なし
・
あり→（薬品名
Medicina que usa diarimanete
No
）
Si (Nombre de medicina
＊定期検診
なし ・ あり→（
Realiza consultas regulares No Si (cada
脳波の検査を （ しない ・ した ）
に
いつ
脊柱側わん症
Escoliose
[なし ・ あり ］→
No
Si
＊わかった時期
今までにかかった
主な感染症
Infecciones
[なし ・ あり ］→
No
Si
＊麻疹はしか
→（
年
月
Cuando fue descrubierto(
＊症状・検査結果・制限
（
病院）
Nombre de hospital )
）年（
）月
Si ) Fecha(
año
mes)
）
)
)
？
歳
año
)
回
cuanto tiempo ？
結 果
異常… なし ・ あり（
Resultado anormales
No
Si (
＊生活上の制限
なし
・
あり →
具体的に
Tiene limitaciones en la vida diaria
No Si (Cuales
年生の時）
mes
edad
grado)
等 →
Sintomas. Resultados de examen. Limitaciones. Etc.
（
）歳
Sarampión (
Paperas (
＊その他
Otros
＊水痘（みずぼうそう）
（
Varicela
(
)edad
＊流行性耳下腺炎（おたふく）（
）歳
)edad
＊風疹（ふうしん）
Rubeola
(
(
※麻疹（はしか）の予防接種を受けていますか。
¿Se ha vacunado contra el sarampión?
具体的に
Frecuencia de ataques y como se manifiesta
＊発作時の処置は
粉（
Polen(
）→症状（
)sintomas(
月
)
＊病 名
Enfermedad:
＊手
・花
・その他 （
Otros(
＊アナフィラキシー なし ・ あり→（
Anafilaxia
No
Si (
＊定期検診
なし ・ あり→（
年生の時）
edad
cuanto tiempo ？
具体的に
Si (Cuales
）→ 裏面の記入をお願いします
) por favor llenar al reverso
Realizó examen de olas cerebrales ( No
月
año
品（
Inyecciones(
名
Tiene limitaciones en la vida diaria
ぜんそく
Asma
[なし ・ あり ］→
No
Si
容
・食
Alimentos(
Si tiene algun pedido
sobre el cuidado en
la escuela, por favor
escribir abajo a la
derecha en el verso
以下の項目について「なし・あり」のどちらかに○をつけ、「あり」の場合は、｢内容｣欄を記入してください。
項目
Enfermedad
因
Causa
学校生活において配慮
が必要なことばあれば
裏面右下に記入
番 ふりがな
grupo
アレルギー体質
Alergia
[なし ・ あり ］→
No
Si
)edad
)歳 ＊その他
Otros
いいえ・はい（
No
Si (
）歳
)edad
（
）歳
(
)edad
(
(
)歳
)edad
）歳
)edad
現
在
の
健
康
状
＊
態
CONDICION DE SALUD ACTUAL
（該当するところに○印をつけ、必要事項を記入してください。）
Marque con un circulo y escriba lo necesario
現在治療中の病気や、その他、学校生活で気をつけてほしいことなどがあればご記入ください。
Si tiene algun pedido sobre el cuidado ó enfermedad de su hijo en la vida escolar, por favor
escribir aquí.
年生
grado
項
1
2
目
年生
Grado
年生
Grado
年生
Grado
年生
grado
年生
ときどき扁桃腺がはれて熱がでる。
A veces se hincha las amigdalas y sale fiebre
ぜんそくの発作が１年以内にあった。
Ha tenido ataques de asma en menos de un año.
grado
◎ 記載内容は個人情報として管理し、健康診断及び健康管理をしていく上での目的以外には利用しません。
El contenido se mantendrá en privado y será usado sólo para el examen de salud y control de salud.
食物アレルギーのある人のみご記入ください。
今はないが(
)才まであった。
Ahora no tiene pero hasta (
edad) tenía
3
頭痛や頭重感をおこしやすい 。
Tiene dolor de cabeza o siente la cabeza pesada
frecuentemente.
4
ひきつけやけいれんを１年以内におこした。
Ha tenido convulsiones o espamos en menos de un año.
原因となる
食品名
Nombre de
comida que le
causa
症
状 等
Sintomas
給
食 時 の 対 応 に つ い て
Medidas con respecto al almuerzo escolar
献立成分表の必要のあり ＊左記の食品が出た場合の対処
なし
Medida a tomar en caso que
N e c e s i t a i n g r e d i e n t e s haya alguna comida de la
detallados del menu
izquierda
必
脳波の検査を１年以内にした。
Realizó examen de olas cerebrales en menos de un año.
必
必
ひきつけやけいれんの薬を服用している。
Esta tomando medicina para convulsiones o espamos.
必
必
5
腹痛・下痢をおこしやすい。
Tiene dolor de barriga y diarrea frecuentemente.
6
めまいや立ちくらみをおこすことがある。
Cuando se levanta a veces siente mareos.
7
息ぎれや、どうきをおこしやすい。
Siente falta de aire ó palpitación rápida en el corazón
frecuentemente.
8
9
★
鼻血がよくでる。
Sale sangre de la nariz frecuentemente.
副作用のでる薬がある。薬品名（
）
Esta usando medicinas con efectos secundarios(Nombre de la
medicina
)
上記の項目で、該当するところはありません
No sufre de ninguno de los sintomas arriba mencionados
名 前
Nombre
Escribir sólo las personas que tengan alergias a alimentos
必
Si
Si
Si
Si
Si
Si
要
・
要
・
要
・
要
・
要
・
要
・
不 要
No
不 要
No
不 要
No
不 要
No
不 要
No
不 要
No
１
・
２
・
３
・
４
１
・
２
・
３
・
４
１
・
２
・
３
・
４
１
・
２
・
３
・
４
１
・
２
・
３
・
４
１
・
２
・
３
・
４
＊１：特に何もしない(Nada en especial)
２：自分で選んで食べる(Que el mismo escoja lo que come)
３：その日だけ弁当を持参する(Ese día llevará su propio refrigerio)
４：その他(Otros) → 右側に内容をご記入ください。(Escribir dentro del cuadro)
○
○
食物アレルギーで、定期検診を受けていますか。
受けていない・受けている（
に
Realiza consultas por su alergia
No
Si
(cada cuanto tiempo
回
病院にて）
hospital
食物アレルギーによる、アナフィラキシーショックを起こしたことがありますか。
な い ・ あ る （
年
月
歳
Ha sufrido ataques debido a la alergia a alimentos.
No
Si
(
año
mes
edad
)
年生）
grado)