Page 1 妊娠届出書(スペイン語) この資料についてのお問合せは 東大阪

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妊娠届出書(スペイン語)
DECLARACION DE EMBARAZO
No. de emisión de la Libreta de salud materno- infantil
母子健康手帳交付番号:
Furigana ふりがな
Nombre de la madre
(Embarazada)
Fecha de nacimiento
Edad
生年月日
年齢
Año
Mes
年
月
職業
Años
cumplidos
Día
母親氏名(妊婦)
Furigana ふりがな
Nombre del padre
日
満
歳
Fecha de nacimiento
Edad
生年月日
年齢
Año
父親氏名
年
Mes
Profesión
職業
Años
cumplidos
Día
月
Profesión
日
満
Domicilio
東大阪市 Ciudad de Higashiosaka
居住地
電話
Número de
semanas de
embarazo
Total de
semanas completas.
満
妊娠週数
Año
平成
年
☎
－
－
Institución médica u obstétrica donde fue declarada la concepción.
週
(Heisei)
歳
Tel
妊娠の診断を受けた医療機関・助産所の名称
Mes
月
Día
日
Embarazo:
妊娠
vez(veces) (Aborto:
回目
vez(veces) )
（流産
回）
¿ Se ha sometido al examen relacionado a la enfermedad venérea ? (Sí・No)
性病に関する健康診断の有無
（受けた・受けていない）
¿ Se ha sometido al examen de tuberculosis ?
(Sí・No)
結核に関する健康診断の有無
（受けた・受けていない）
Conteste si se ha sometido a un análisis de sangre, reacción tuberculina o radiografía de tórax durante este embarazo.
*今回の妊娠で血液検査、ﾂﾍﾞﾙｸﾘﾝ反応検査、胸部ﾚﾝﾄｹﾞﾝ検査を受けたか否かによって記入すること。
Los datos declarados arriba son fehacientes.
上記のとおり届出ます。
（あて先）東大阪市長
Año
年
(Destinatario) Sr. Alcalde de la Ciudad de Higashiosaka
Mes
月
Día
日
Nombre del declarante
Relación con la embarazada (
届出人氏名
妊婦との続柄（
)
）
Solicitrmos su colaboración llenando esta encuesta a los efectos de contribuir para la protección de la salud de la madre y del bebé
que nace. Los datos personales serán mantenidos en absoluta reserva. Marque con un círculo los ítems correspondientes
mencionados entre paréntesis.
このアンケートは、お母さんと産まれてくる赤ちゃんの健康を守るために活用させていただきます。
秘密は堅く守りますので、ご協力ください。当てはまるものを○で囲み、
（ ）内にご記入ください。
1
¿ Se está desarrollando su embarazo sin problemas ?
Sí No (Razón:
現在、妊娠は順調ですか
はい・いいえ（理由
)
）
2 ¿ Ha padecido algún síntoma de hipertensión arterial (toxemia de
No Sí (Hipertensión arterial proteinuria)
embarazo) en los embarazos anteriores ?
今までの妊娠で、妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症)といわれたことがありま
すか
いいえ・はい（高血圧、蛋白尿）
3
¿ Toma bebidas alcohólicas actualmente ?
No Sí (Por semana:
アルコールは現在飲みますか
いいえ・はい（1 週間に
4
¿ Fuma actualmente ?
No Sí (Por día:
たばこは現在、吸いますか
いいえ・はい（1 日
5
¿ Ha padecido alguna enfermedad grave anteriormente ?
No Sí (Enfermedad:
今までに大きな病気にかかったことはありますか？
いいえ・はい（病名
veces)
回）
cigarrillos)
本）
)
）
6
¿ Ha ido a alguna institución médica para consultas sobre problema
No Sí
psicológico ?
いいえ・はい
7
¿ Qué siente con el actual embarazo ?
(a) Alegría (b) Inseguridad (c) Trastornos (d) Otros
今回、妊娠されて今のお気持ちはいかがですか
ａうれしい
今までこころの問題でどこかに相談したことがありますか
b 不安
c とまどいがある
d その他
この資料についてのお問合せは 東大阪市国際情報プラザ（06-4309-3311）まで
妊娠届出書(スペイン語)
8
¿ El embarazo de esta vez es intencional ?
今回予定した妊娠でしたか
9
はい・いいえ
¿ Tiene a alguien a quien consultar sobre el embarazo o el parto y pedir
Sí No
colaboración ?
妊娠、お産のことで相談や協力してくれる人がいますか
10 ¿Tiene a alguien a quien consultar cuando tiene problemas ?
困ったときに相談できる人がいますか？
11
Sí No
はい・いいえ
Sí (Esposo Su madre Otras) No
はい(夫・実家の母・その他)・いいえ
¿ Lleva una vida difícil o tiene preocupación económica ?
No Sí
生活が苦しかったり、経済的な不安がありますか
いいえ・はい
12 ¿ Desea consultar algo ?
何か相談したいことがありますか
No Sí (Sobre:
)
いいえ・はい（内容
）
En el Hoken Center (Centro de Salud), se realizan consultas sobre las enfermedades de sus hijos y la familia, por teléfono, entrevistas
o a través de visitas a domicilio. Se admiten consultas fuera de horario.
En el caso de que se requiera algún intérprete para hacer la consulta, debe informarse previamente por teléfono a Hoken Center
(Centro de Salud) o a la Plaza Internacional de Informaciones. Teléfono: 06-4309-3311.
保健センターでは、健診以外のときでも電話、面接、家庭訪問でお子さんのこと、ご家族の病気などについて相談をおこなっています。
相談に通訳が必要な場合は、保健センターまたは東大阪国際情報プラザ(06-4309-3311)に事前にお問い合わせください。
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