EFECTOS ADVERSOS DE DROGAS

EFECTOS ADVERSOS DE DROGAS
Resúmenes de la Literatura
ABACAVIR
ANTIHISTAMÍNICOS
Sindrome de Sweet siguiendo a la terapéutica con abacavir.
Erupción cutánea inducida por cetirizina
e hidroxicina.
Del Giudice P., Vandenbos F., Perrin C., y col.
Lew B., Haw Ch., Lee Mu.
J Am Acad Dermatol 2004; 51 (3): 474.
J Am Acad Dermatol 2004 ; 50: 953-956.
El síndrome de Sweet es una dermatosis neutrofílica aguda que se
manifiesta clínicamente como un
espectro de lesiones eritematosas dolorosas asociadas a fiebre, neutrofilia, e infiltrado de neutrófilos en la
dermis.
La aplicación tópica de antihistamínicos induce sensibilización pero, rara
vez, se producen reacciones cutáneas
de hipersensibilidad alérgica por el uso
sistémico. Estos pocos casos se producen
4 a 12 horas después de la administración oral de la droga y se manifiestan
como una erupción generalizada aguda,
urticariana, morbiliforme o escarlatiniforme, eritema multiforme, fotosensibilidad y hasta shock anafiláctico.
Se reporta un caso de Síndrome de
Sweet secundario a la terapia con
abacavir. Se trata de una mujer de 47
años portadora de HIV y hepatitis C,
que cinco días después de iniciar tratamiento con abacavir, lamivudina, nelfinavir y cotrimoxazol, desarrolla un
cuadro dermatológico sospechoso de
Sme. de Sweet confirmado luego en la
biopsia. El proceso mejoró 48 horas
después de suspenderse el abacavir y
sin tratamiento adicional, excepto corticoides, por lo cual se emitió el diagnóstico de Sme de Sweet inducido por
abacavir.
El abacavir es un nucleósido, inhibidor de la transcriptasa reversa, ampliamente empleado en la terapéutica del
HIV. La reacción adversa más frecuente
es la hipersensibilidad con manifestaciones cutáneas, pulmonares y hasta hepáticas, o fiebre aislada.
Su uso está contraindicado absolutamente en los pacientes que han
padecido algún tipo de esta reacción
ya que el riesgo de mortalidad es
importante. En la paciente descripta
el abacavir se reemplazó por tenofovir.
Se han descrito reacciones tipo urticariana desencadenadas por el uso sistémico de drogas como la cetirizina (n= 7)
y la hidroxicina (n=10). No obstante, si
bien ambas son derivados piperazínicos
con una estructura básica de etilendiamina, rara vez se han comunicado casos
de reacción cruzada.
En este trabajo se describe un
paciente varón de 44 años de edad
con una erupción morbiliforme, pruriginosa, generalizada, consecutiva al
uso de hidroxicina y azelastina durante dos días para tratar una urticaria
crónica. Los análisis bioquímicos resultaron negativos. La erupción cedió tres
días después de la suspensión del tratamiento.
El paciente tenía antecedentes de una
reacción idéntica en respuesta al tratamiento con cetirizina.
Las pruebas de provocación con cetirizina e hidroxicina por vía oral resultaron
en reacciones dermatológicas similares.
La biopsia mostró infiltrado perivascular
linfohistiocitario en la dermis, sin cam-
bios específicos. No se observó respuesta clínica ni histológica a azelastina ni al
placebo. Un mes más tarde se realizaron
pruebas de provocación con parches
obteniéndose respuestas positivas a cetirizina 2,5%; 5% y 10%; e hidroxicina al
1,0%, 2,5%, 5% y 10%. El prick test
resultó negativo para ambas drogas lo
cual sugiere que se trata de una reacción
de intolerancia no dependiente de la IgE
es decir que no se trata de una hipersensibilidad tipo I.
El presente, es el primer caso reportado que sugiere una reacción cruzada
entre hidroxicina y cetirizina.
El hecho de que el efecto adverso se
manifieste precisamente en forma de
urticaria puede inducir a error al confundir una reacción adversa con una
mala respuesta terapéutica. De aquí la
importancia de interrogar a los pacientes acerca de reacciones que se le
hayan producido con medicaciones
similares.
ENOXAPARINA
Enoxaparina: reacción bullosa secundaria.
J Am Acad Dermatol 2004 ; 51 (1): 141-142.
La enoxaparina es una heparina de
bajo peso molecular con varias ventajas
sobre la heparina tradicional como por
ejemplo: la alta biodisponibilidad, la
posibilidad de no monitorear periódicamente la coagulación y la predictibilidad
de la respuesta anticoagulante.
Entre los efectos adversos dermatológicos se han comunicado urticaria, reacciones de hipersensibilidad tipo I y IV y
necrosis en el sitio de la inyección.
Se describen dos casos de reacción
bullosa penfigoide-like, secundarios a
tratamiento anticoagulante; ambos pacientes estaban tratados con enoxaparina después de haber padecido una
parálisis de miembros inferiores secundaria a un hematoma epidural.
El primer caso corresponde a una
mujer de 62 años con dolor lumbar crónico con indicación de bloqueo epidural
con corticoides, que desarrolló un hematoma en el sitio de la inyección. Esta
paciente presentó, en los miembros inferiores, una erupción ampollar sobre una
base eritematosa, con erosiones. Dos
semanas después de suspender la enoxaparina el cuadro dermatológico remitió.
El segundo es un varón de 31 años
con hematoma secundario a ruptura de
malformación arteriovenosa. El paciente
presentó máculas y parches eritematosos
en torso y miembros inferiores que, después desarrolló ampollas tensas en
ambas extremidades las cuales desaparecieron una semana después de suspender la enoxaparina.
En ambos casos la biopsia reveló
ampollas subepidérmicas con eosinófilos
compatibles con penfigoide bulloso pero,
las pruebas de inmunofluorescencia
directa e indirecta fueron negativas.
Los dos casos descriptos son los primeros de erupción ampollar penfigoide-like
asociada al tratamiento con enoxaparina.
EPOPROSTENOL
Hallazgos cutáneos en pacientes tratados con epoprostenol por hipertensión
pulmonar.
Myers S., Ahearn G., Selim A., y col.
J Am Acad Dermatol 2004; 51: 98-102.
Uno
de los tratamientos de la hipertensión pulmonar es el epoprostenol por
vía intravenosa. El epoprostenol aumenta la sobrevida y la capacidad de realizar ejercicio, mejora la hemodinamia,
tiene acción inotrópica y mejora la calidad de vida. Sus mecanismos de acción
propuestos son: vasodilatación, oposición a la hipertrofia del músculo liso e
inhibición de la agregación plaquetaria.
Entre los efectos adversos de este prostanoide se enumeran flushing, erupción,
náuseas y vómitos, artralgias y mialgias,
cefalea e hipotensión atribuibles a la
vasodilatación.
En la presente serie de pacientes se
describen los efectos secundarios dermatológicos de la terapia con epoprostenol.
Todos los pacientes, del sexo femenino,
entre 22 y 73 años de edad, reunían criterios de la OMS para el diagnóstico de
hipertensión pulmonar clase III.
El cuadro clínico correspondió, en la
mayoría de los casos, a un eritema difuso, acentuado en los miembros inferiores. En otras mujeres se desarrolló una
púrpura palpable con dolor sin evidencias de vasculitis sistémica.
A todas se les tomaron biopsias, de la
piel de miembros inferiores, entre los 44
y 2630 días, después de iniciar el tratamiento. En ese momento la dosis promedio que estaban recibiendo era de 8 a
133 ng/kg/min. En función de los
hallazgos histopatológicos, los pacientes
se dividieron en tres grupos: dermatitis
por estasis (n= 3) con ectasias vasculares, dermatitis superficial perivascular y
macrófagos cargados de hemosiderina;
-estos hallazgos pueden atribuirse a la
acción vasodilatadora crónica del epoprostenol-; dermatitis espongiótica (n=
4); dos de los pacientes de este grupo
presentaban infiltrado de eosinófilos lo
cual sustenta la teoría de una reacción
de hipersensibilidad.; vasculitis leucocitoclástica (n= 4) con infiltrado perivas-
cular de neutrófilos, eritrocitos y restos
de cariorrexis. Uno de los exámenes
reveló la presencia de eosinófilos sugerente de hipersensibilidad por drogas.
En este grupo de pacientes la enfermedad presentó un curso variable, 1
resolvió a los 6 meses, otro no cambió
su cuadro clínico y en 2 hubo una evolución a púrpura palpable.
Hay un espectro de reacciones dermatológicas asociadas a la terapia con
epoprostenol. El mecanismo fisiopatogénico de estas reacciones se desconoce pero se sugiere que el fármaco tiene
acciones inmunomoduladoras.
ETANERCEPT
Rápido inicio de un carcinoma escamoso de pene en un paciente con psoriasis tratado con etanercept.
Fryrear R., Wiggins A., Sangueza O. y col.
J Am Acad Dermatol 2004; 51: 126.
Se comunica el caso de un varón de
56 años de edad con psoriasis de 10
años de evolución tratado con etanercept, que desarrolla un cáncer de pene.
El paciente tiene como antecedente una
mala respuesta a terapias convencionales con metotrexate, ciclosporina, hidroxiurea y fototerapia UVA. Se indica
entonces etanercept 25 mg, por vía subcutánea, dos veces a la semana, obteniéndose una mejoría significativa de la
psoriasis sin efectos adversos significativos. Se agregaron calcipotriol tópico y
propionato de clobetasol. Dos meses
más tarde aparece en el pene una
pápula eritematosa, violácea e indurada de rápido crecimiento.
El paciente no era fumador ni tenía
antecedentes de carcinomas de piel ni
evidencias de daño actínico.
EFECTOS ADVERSOS DE DROGAS
La biopsia de la lesión confirmó un
carcinoma de células escamosas. La
prueba de PCR para papiloma virus
resultó negativa. La TAC corporal total
no mostró evidencias de enfermedad
metastásica.
La lesión neoplásica, pequeña y sin
fijación a los planos profundos, se
trató con cirugía de Mohs. No se presentaron complicaciones posquirúrgicas.
La incidencia de este tipo de tumor es
baja y, en este paciente, el rápido crecimiento de la lesión y el escaso tiempo
entre el inicio de la terapia con etanercept y su aparición sugieren una relación causal.
INDINAVIR
Hiperpigmentación de uñas, pelo y piel
asociada al indinavir.
Terheggen F., Frissen J, Weigel H y col.
AIDS 2004; 18(11):1612.
El indinavir es un inhibidor de las
proteasas empleado en la terapéutica
del HIV con efectos adversos frecuentes a nivel cutáneo -queilitis descamativa, xerosis, alopecia, paroniquia,
granuloma piógeno-. Estos efectos no
se relacionan con el recuento de linfocitos CD4, ni con la carga viral ni
con el estadio clínico de la infección.
La hiperpigmentación de las uñas y la
piel es un efecto adverso reconocido de
la zidovudina, en particular en pacientes de raza negra. En esta publicación
se describe el primer caso de hiperpigmentación reversible de piel y anexos
asociada a indinavir.
Se trata de un varón de 42 años,
heterosexual. Entre 1998 y 2000 recibió zidovudina, lamivudina y didanosina. Por desarrollo de resistencia viral,
en el 2000 inicia tratamiento con indinavir, ritonavir, abacavir y lamivudina
con mejoría del recuento de blancos y la
carga viral.
Durante el tratamiento el paciente
notó oscurecimiento de la piel, el pelo y
las uñas de los dedos de las manos y
pies.
Tras un año de tratamiento una complicación renal obligó a reemplazar
indinavir por lopinavir. En el término de
seis meses la piel, el pelo y las uñas
recuperaron la coloración normal. La
despigmentación se inició a las pocas
semanas y se evidenció claramente en
las uñas.
El mecanismo fisiopatológico por el
que el indinavir produce la pigmentación se desconoce. Los efectos adversos
del indinavir son comparables a los de
los retinoides lo cual es atribuible a
una homología entre las secuencias de
aminoácidos de la proteína-1 ligando
del retinoide y el sitio catalítico de la
proteasa HIV-1. Este es el motivo por el
cual los receptores de retinoides son,
con frecuencia, ocupados y activados
por el indinavir. Pero, éste no parece
ser el motivo de la hiperpigmentación
ya que los retinoides inhiben la síntesis
de melanina in vitro.
INTERFERÓN
Hiperpigmentación durante la terapéutica con interferón alfa para hepatitis
crónica.
Munte W., Vrolijk J., Hollander J.
Br J Dermatol 2004; 149: 390-395.
La infección por virus de hepatitis C
con frecuencia asocia trastornos cutáneos que pueden ser inducidos o agravados por la terapia antiviral.
Se comunican dos casos de hiperpigmentación de la piel y la lengua en una
mujer y un hombre, no caucásicos, de
47 años de edad, con hepatitis C, tratados con interferón alfa y ribavirina.
La mujer recibió tratamiento de inducción con 10 MU de IFN2b/día por vía
subcutánea por 3 días y luego, 3 MU
IFN/día por 48 semanas y la misma
dosis tres veces por semana durante
otras 26 semanas. Durante los primeros
seis meses se administró tratamiento
combinado con ribavirina 1200 mg/día
y luego se redujo a 1 gramo. Tras 9
meses la paciente desarrolla áreas
hiperpigmentadas dolorosas en las
uñas, el cuello y la lengua.
El varón se trató, durante la inducción,
con 10 MU de IFN2b/día por vía subcutánea por 2 semanas y luego, 5 MU
IFN/día por 2 semanas y luego 3
MU/día. Durante los primeros siete
meses se administró tratamiento combinado con ribavirina 1200 mg/día y
luego se redujo a 800 mg. Tras un año
el paciente desarrolla áreas hiperpigmentadas en la lengua, espalda, extremidades y abdomen. En el mismo
momento y, debido a una hepatitis, se
redujo la dosis a 3 MU tres veces a la
semana durante otros seis meses. Las
lesiones dermatológicas disminuyeron.
El estudio histopatológico de las lesiones linguales reveló focos de melanófagos cargados con melanina en la túnica
propia de la mucosa de las áreas de
hiperpigmentación. El estudio inmunohistoquímico confirmó la presencia de
pigmento en la capa basal del epitelio y
un cociente queratinocito/melanocito
5:1 (para un normal de 10:1).
Los autores sugieren que el interferón
modula la expresión de los receptores
melanocortina-1 para la hormona melanocito estimulante (MSH), inductora de
proliferación y eumelanogénesis, con el
consecuente incremento de la producción de melanina. Sustenta esta teoría el
aumento del cociente queratinocito/
melanocito que no se explica por varia-
ciones raciales ya que el número de
melanocitos permanece constante en
todas las razas.
En ambos pacientes el dosaje de la
alfa-MSH reveló valores basales normales con picos plasmáticos ocasionales
que podrían haber aumentado la tendencia al desarrollo de la hiperpigmentación; aunque se han reportado variaciones circadianas, variaciones en función del método utilizado y diferencias
en función del fototipo lo cual no permite emitir opiniones concluyentes.
Este es el primer caso de hiperpigmentación inducida por olanzapina, lo
cual hace suponer a los autores que el
riesgo de este efecto adverso es inferior
que el que corresponde a los antipsicóticos tradicionales. No obstante, debe
tenerse en cuenta a la hora de prescribir
tratamiento y realizar el seguimiento de
un paciente psicótico tratado con olanzapina.
Tosti A., Piraccin B.M., Vicenzi C. y col.
Brit J. of Dermatol 2005; 152: 1056-1057.
Hiperpigmentación inducida por olanzapina.
Int J Dermatol 2004; 43: 778.
Se describe el caso de un varón de 26
años de edad, con diagnóstico de esquizofrenia, tratado con olanzapina durante dos años, con una dosis de 29 mg/día
y buena respuesta de los síntomas.
El paciente desarrolló oscurecimiento
progresivo de la piel del dorso de las
manos claramente demarcado de los
antebrazos. Las lesiones eran asintomáticas. El resto del examen físico y las
pruebas de laboratorio resultaron normales. El paciente no tenía antecedentes
de otros tratamientos farmacológicos,
hipersensibilidad a drogas o enfermedades relevantes.
Se diagnosticó una melanosis acral
inducida por olanzapina.
La olanzapina es un antipsicótico de
nueva generación y se desconoce el
mecanismo por el cual produce la hiperpigmentación. Se sugiere estimulación
de la producción de melanina, depósito
de pigmentos no melánicos derivados
del fármaco o sus metabolitos, combinación de los anteriores.
Hasta el momento el busulfán es la
única droga que provoca pérdida irreversible del pelo.
QUIMIOTERAPIA
Alopecia permanente por quimioterapia con busulfán.
OLANZAPINA
La asociación temporal de la alopecia/hipotricosis con el busulfán sugiere
que la pérdida de folículos es una consecuencia directa de su administración.
Se atribuye la destrucción folicular a
daño de las células madre foliculares o
de la matriz de queratinocitos que, en
lugar de ingresar en la fase catágena
mueren en la hipodermis.
La caída del cabello causada por la
quimioterapia sistémica es, usualmente,
transitoria aunque el nuevo cabello
puede tener algunas características distintas del original en cuanto a color y
textura. Ocasionalmente puede desarrollarse una alopecia androgenética prematura. Pero, en el 50% de los pacientes
tratados con busulfán, en general con
trasplantes de médula ósea, se presenta
una alopecia permanente.
Se describen dos casos de mujeres
con trasplante de médula ósea y tratamiento con una dosis total de busulfán
de 16 mg, en una de las pacientes se
asoció melfalán 120 a 140 mg/m2 y en
otra ciclofosfamida 3 a 5 g/día.
En ambas el cabello nuevo comenzó a
aparecer un mes más tarde pero muy
delgado, frágil y de escaso crecimiento.
La biopsia reveló disminución severa del
número de folículos pilosos terminales
sin inflamación ni fibrosis, tampoco se
presentó fibrosis dérmica difusa.
En una de las pacientes se indicó tratamiento con minoxidil el cual aumentó
ligeramente el grosor del pelo pero sin
resultados cosméticamente apreciables.
TACROLIMUS
Inducción de dermatitis rosaceiforme
durante el tratamiento de dermatosis
inflamatorias faciales con tacrolimus
ungüento.
Antille C., Saurat J.H., Lübbe J.
Arch Dermatol 2004; 140: 457-460.
Se comunican 6 pacientes con distintas dermatosis inflamatorias crónicas de
la cara y mala respuesta o intolerancia
a las terapéuticas tópicas tradicionales a
quienes se trató con tacrolimus al 0,1% o
0,03%.
Transcurrida una semana de tratamiento con buena respuesta, 3 pacientes con antecedentes de rosácea y 1
con historia de acné experimentaron un
empeoramiento súbito del cuadro dermatológico con la aparición de lesiones pustulosas rosaceiformes. En dos
de ellos la biopsia reveló abundante
Demodex cuyo sobrecrecimiento podría atribuirse a las propiedades inmunosupresoras del tacrolimus, tal como
lo sugiere la descripción de casos de
demodecidosis asociados a terapia
inmunosupresora sistémica.
El cuadro clínico resultó similar en
los 4 pacientes y, aunque podría sospecharse una reactivación de la rosá-
EFECTOS ADVERSOS DE DROGAS
cea previa, la ausencia de estos antecedentes en aquel con acné sugiere
la presencia de un factor desencadenante común, en este caso el tacrolimus.
Dermatitis por contacto alérgica por
tacrolimus.
A las tres semanas, otro de los pacientes, éste con eccema palpebral,
desarrolló una dermatitis rosaceiforme
periocular. A los cinco meses de tratamiento, en un paciente con dermatitis
atópica, se produjeron, de modo insidioso, telangiectasias y pápulas. Este
caso podría relacionarse con las propiedades vasoactivas del tacrolimus,
uno de cuyos efectos adversos es el
flushing facial, y que, a largo plazo,
podría constituir un factor de riesgo
adicional en pacientes susceptibles.
Este paciente respondió adecuadamente a la terapia con doxiciclina pero
experimentó recaídas en sucesivos
intentos de reinstaurar el tratamiento
tópico con tacrolimus.
El tacrolimus es un macrólido con
acción inmunosupresora de uso sistémico o tópico. Hasta el momento se han
reportado, como efectos adversos, irritación con ardor y un cuadro similar a la
rosácea granulomatosa.
En estos dos casos el inicio lento y
menos severo recuerda un estudio
reciente de dermatitis granulomatosa
rosácea like descripta en un paciente
después de 9 meses de tratamiento con
tacrolimus.
Además el tacrolimus tiene propiedades oclusivas lo cual agrega un factor de riesgo en pacientes con seborrea.
Los autores concluyen, que el espectro de dermatitis rosaceiforme que surge
como complicación del tacrolimus tópico es heterogéneo e involucra una serie
de factores que tienen que ver con la
condición de la piel, las propiedades
inmunosupresoras, vasoactivas y oclusivas de tacrolimus.
Con estos antecedentes sugieren pesquisar, durante el tratamiento de dermatosis inflamatorias faciales con tacrolimus, signos de hiperreactividad vascular o intolerancia al alcohol y presencia
de Demodex.
Shaw D., Eichenfield L., Shainhouse T.
J Am Acad Dermatol 2004;50: 962-965.
Se describe un paciente de 9 años de
edad, varón, con historia personal de
fiebre de heno y asma, y antecedentes
maternos de dermatitis atópica. El niño,
con dermatitis atópica en los pliegues de
flexión de las extremidades y tronco,
ingresa a un grupo de estudio con
ungüento de tacrolimus al 0,1%. El protocolo consistió en la aplicación de parches, a doble ciego, comparando
ungüento de tacrolimus al 0,1% y vehículo, derecha versus izquierda, dos
veces al día, en las zonas preauricular y
antecubital.
El niño mejoró gradualmente.
Al cabo de 8 meses de tratamiento
con una dosis total de 900 gramos nuevamente se desarrolló un cuadro severo
de eritema, edema, placas descamativas, justamente en los sitios de aplicación del tacrolimus. Se suspendió la
administración del macrólido y se indicó
mometasona en crema observándose
una rápida mejoría.
Seis meses más tarde se repitieron las
pruebas de provocación con cada uno
de los ingredientes del ungüento resultando positivas con tacrolimus en etanol
al 2,5% y al 5%.
Las pruebas se repitieron en un grupo
control (n= 40), incluyendo seis pacientes con dermatitis atópica, con tacrolimus al 5% en etanol y en petrolato siendo los resultados negativos a las 48, 96
y 120 horas, lo cual indica que, aún en
concentraciones mucho más elevadas
que las usualmente indicadas en la práctica clínica, tacrolimus no es causa frecuente de reacciones alérgicas agudas
inespecíficas.
Las reacciones alérgicas de contacto
por agentes inmunosupresores se ha
descrito, también, para los corticoides;
aunque este es el primer caso asociado
a tacrolimus.
A partir de este caso los autores puntualizan una serie de factores a tener en
cuenta a la hora de realizar pruebas de
provocación.
1º: el mayor peso molecular reduce la
absorción percutánea, siendo el peso de
los medicamentos tópicos y los alergenos usualmente inferior a 500. Por ello,
al realizar pruebas de provocación con
parches con medicamentos tópicos
como el tacrolimus, se recomienda
emplear concentraciones altas con el fin
de evitar los falsos negativos.
2º: también la integridad de la piel en
la cual se aplican los parches es importante ya que, en zonas donde la función
de barrera está dañada, la absorción
aumenta. Aún bajo oclusión, la penetración suele no ser lo suficiente como para
provocar una reacción alérgica.
3º: la zona donde se apliquen los parches también influye en la penetración.
La absorción en la piel de la cara es
mayor que en otras zonas como la antecubital.
4º: el tiempo prolongado (2 a 8 semanas) que demandó la aparición de la
dermatitis puede atribuirse al alto peso
molecular del tacrolimus con el consecuente retardo en la absorción o, a un
efecto inmunosupresor de la droga.
Queda demostrado, en este estudio, la
alergia al tacrolimus. Se recomienda
realizar pruebas de provocación con
tacrolimus al 5% en etanol y, en caso de
no obtenerse reacción en la piel del
antebrazo, repetir las pruebas en la piel
del rostro.
VORICONAZOL
Seudoporfiria como resultado del voriconazol.
Dolan C., Hall M., Blazes D. y col.
Int J Dermatol 2004; 43: 768-771.
E l voriconazol es un triazol de
segunda generación, recientemente
aprobado por la FDA para el tratamiento de la aspergilosis invasiva e
infecciones por Scedoporium apiospermum o Fusarium spp, refractarias a la
terapia convencional.
Los efectos adversos asociados al voriconazol comunicados son:alteraciones
visuales, cefalea,aumento de las enzimas hepáticas, síndrome de StevensJohnson, necrolisis epidérmica tóxica,
queilitis, fotosensibilidad,lupus eritematoso discoide, reacciones anafilactoides
por infusión.
En este trabajo se comunica un caso
de pseudoporfiria, asociada a voriconazol, en un hombre de 65 años que
desarrolla una erupción por fotosensibilidad tras apenas 15 minutos de exposición al sol.
Entre los antecedentes personales se
destaca una infección pulmonar refrac-
taria por Scedoporium apiospermum,
enfermedad reactiva de la vía aérea,
esprue celíaco, síndrome del tracto urinario inferior, además de una neumonectomía izquierda por fístula broncopleural recurrente.
En el momento de la consulta el
paciente estaba medicado con albuterol, fluticasona y tobramicina por vía
inhalatoria; tamsulosina y voriconazol
diariamente por vía oral e ibuprofeno
oral intermitente.
Esta era la primera vez, desde el inicio del tratamiento con voriconazol, que
el paciente se exponía al sol.
El paciente presentaba eritema con
ampollas y vesículas en las zonas de
exposición. No había otras alteraciones cutáneas, hepáticas ni linfadenopatías. Las pruebas de laboratorio
revelaron hematocrito bajo (36%),
porfirina normal y aumento de la
coproporfirina en orina (247 microg/l
para un rango normal de 0 a 183
microg/l).
El estudio histopatológico mostró ampollas subepidérmicas. La tinción con
Schiff reveló engrosamiento y reduplicación de la membrana basal de los vasos
y la unión dermoepidérmica. La inmunofluorescencia directa permitió obser-
var trazas de IgG, IgA y fibrina alrededor de los vasos superficiales y de IgM
de los cuerpos coloides en la unión dermoepidérmica.
Se diagnosticó una pseudoporfiria
asociada a voriconazol y se recomendó
al paciente evitar el sol y usar fotoprotección UVA y UVB. Varios meses después de concluído el tratamiento con
voriconazol la fotosensibilidad aún continuaba, una condición ya observada en
otras pseudoporfirias inducidas por fármacos.
La pseudoporfiria imita clínica e histológicamente una porfiria cutánea tarda
pero sin los signos bioquímicos característicos de un trastorno del metabolismo
del hem. Únicamente se detecta un
aumento de la coproporfirina pero inferior al observado en la porfiria (dos
veces el límite superior normal o 500
microg/24 hs).
Concluyen los autores señalando que
la terapia con voriconazol conlleva riesgo de fotosensibilidad y pseudoporfiria
por lo cual requiere recomendaciones
particulares respecto a evitar la exposición al sol y usar fotoprotección. ‰
Dr. Miguel Angel Allevato
Dra Lucila B. Donatti