sioux falls school district 49-5 instrument check

SIOUX FALLS SCHOOL DISTRICT 49-5
INSTRUMENT CHECK-OUT CONTRACT
Instrument ____________________________________________________________________
Brand _____________________ Model _______________ Serial No. ___________________
Condition of Instrument _________________________________________________________
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_____ Received $70 non-refundable maintenance fee. (Check must be given to Director to get the instrument)
Date ____________ Check number __________________
_____ Maintenance Fee waived as student qualified for free or reduced lunch. (Parent must have filled out Free or
Reduced Lunch Form and filled out the Information Disclosure Consent Form for Sharing Information with Other
Programs portion)
Parent/Guardian
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Date _____________________
INSTRUMENT IS EQUIPPED WITH THE FOLLOWING ACCESSORIES:
Case ______ Mouthpiece ______ Ligature _____ Cleaning Rod ______ Neckstrap _____
Seatstrap _______ Swab ______ Pad Saver _______ Bocal _____ Bow _____ Rosin _____
End Pin Stop ______ Valve Oil _______ Slide Grease ________ Other _________________
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Student _____________________________ Grade _______ School _____________________
Director ________________________________________________ Year ________________
We acknowledge receipt of this instrument and accessories. We agree to:
1. Fully pay for any loss or damage that is a result of negligence and exceeds the $70
maintenance fee. (In the event of damage to the instrument, the director will determine
negligence.)
2. Properly care for the instrument. (This includes proper handling and maintenance of the instrument,
including routine oiling, greasing, etc.)
3. Practice regularly to assure success.
4. Relinquish use of the instrument upon the request of the director.
Student Signature _______________________________________
Date _________________
Parent/Guardian Signature ________________________________
Date ________________
Address _____________________________________ Phone __________________________
ESCUELA DE SIOUX FALLS DISTRITO 49-5
CONTRATO PARA SACAR INSTRUMENTOS
Instrumento ___________________________________________________________________
Marca _____________________ Modelo __________________ N.º de Serie ______________
Condición del Instrumento _______________________________________________________
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_____ Importe por mantenimiento, no reembolsable recibido: $70. Es necesario dar el cheque al director para recibir el
instrumento. Fecha _______________ Número del cheque ______________________
_____ Solicitamos que no se aplique el importe de $70 por mantenimiento como el estudiante califica para recibir almuerzos
gratis o a precio reducido. (El padre había de haber llenado la forma para el almuerzo gratis o a precio reducido y
llenado la parta de la forma de Consentimiento para Compartir Informacion a Otros Programas)
Padre de familia/Tutor legal _________________________________________ Fecha _____________________
EL INTRUMENTO ESTA EQUIPADO CON LOS SIGUIENTES ACCESORIOS:
Estuche ____ Boquilla ___ Ligadura _____ Vara de limpiar _____ Correa de Cuello _______
Correa de Silla ____ Algodón _____ Almohada Protectora __ Bocal ____ Arco_____ Resina ___
Clavija de parada final ____ Válvula de Aceite _____ Deslizador de Grasa____ Otro _______
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Estudiante ____________________________ Grado __________ Escuela ________________
Director _________________________________________ Año ________________________
Acusamos el recibo de este instrumento y accesorios. Estamos de acuerdo a:
1. Pagar totalmente por cualquier pérdida o daño ocasionados por negligencia y que excedan el importe
de $70 por mantenimiento. (En el caso de que se le haga daño al instrumento, el director determinará la
negligencia).
2. Cuidar el instrumento apropiadamente. (Incluyendo el manejo apropiado y
mantenimiento del Instrumento, aceitarlo rutinariamente, engrasarlo, etc.)
3. Practicar con regularidad para asegurar éxito.
4. Abandonar el empleo del instrumento cuando el director lo peticione.
Firma del Estudiante ____________________________________ Fecha _________________
Firma del Padre o Madre _________________________________ Fecha _________________
Dirección ____________________________________ Teléfono ________________________