fractura de pelvis

FRACTURA DE PELVIS
Mayo 2013
FUNCIONES
• Protección contenido visceral
• Inserción de músculos
• Trasmisión de fuerzas del tronco a EEII
A CONOCER…
• Gran morbimortalidad
– Hasta 40 % en pacientes con hemodinamia inestable
– 70% fractura expuesta de pelvis
• Shock hemorrágico: causa de muerte
• Alta Energía: buscar otras injurias ( lesión
vísceras).
- Hasta en 31%
• Déficit neurológico EEII y disfunción autonómica
(genital, vejiga intestino)
Etiologías
80%
12%
ANATOMIA
ESTABILIDAD DADO POR LIGAMENTOS,
MUSCULOS Y FASCIA
ESTABILIDAD
PRINCIPAL
ILIACA INTERNA A LA ALTURA
DE SI
GLUTEA SE AFECTA EN
FX ARCO POST
OBTURATRIZ Y PUDENDA SE COMPROMETEN CON FX
RAMA PUBIS
GRAN PARTES DE LAS ARTERIAS EN CERCANÍA DEL ARCO
POSTERIOR
CONCEPTOS
• Lesión Estable: Cuando es capaz de
soportar cargas fisiológicas sin
deformarse.
• Estabilidad del anillo pélvico dada
integridad componente óseo y
ligamentario
• No se han dañado las principales
estructuras posteriores encargadas de la
transferencia axial
CLASIFICACION
• Según estabilidad esquelética
– Tiles
• Según Dirección de la fuerza
– Young Burguess
•
•
•
•
Estabilidad del anillo
1/3 de todas las fracturas pélvicas
Fx de rama superior o inferior del pubis es la mas frecuente
Manejo Conservador en la mayoría
• Transversa de Sacro
– Dolor glúteo, perirectal, muslo posterior
– Rx. Outlet
– Bajo S4: poca probabilidad de daño
neurológico
STRADDLE FRACTURE
• Fx de ambas ramas del pubis a un mismo lado
• TAC para evaluar arco posterior
• Evaluar tracto genitourinario
INLET
AP
> 2,5 cm:
osteosíntesis con
placa
Gran separación de la sínfisis: buscar daño posterior, pe, separación sacro iliacas
TAC
Es el mas frecuente
Generalmente estable
Distintos grados de rotación interna de la hemipelvis
Diversos grados de inestabilidad rotacional
Sospechar daño posterior en caso de overlapping huesos del pubis
Fracturas ocurren en plano vertical
Ojo si
- Avulsión espina isquiatica
- Fx proceso transverso L5
- Fx. verticales de sacro . Medial a forámenes 58 %
de déficit neurológico
Fx. EXPUESTA
• Comunicación con el exterior, recto y
vagina
• Mortalidad 45%
• Sepsis y Hemorragia
• Examinar recto, periné, glúteos y tactos
• Penetrante: explorar. ( anatomía compleja)
CLINICA
Examen Físico
• Rotación cresta iliaca en casos de alta
energía.
• Simetría espinas
• Acortamiento EEII: Cadera o migración
hemipelvis
• Buscar exposición
• Equimosis periné
• Cullen, Grey Turner
• Palpación de atrás hacia adelante
•
•
•
•
Tacto con protección
Evitar movimientos bruscos
Examen neurológico
Neurovascular EEII
IMAGEN
Rx AP
• Detecta 80 %
• Normal: sínfisis < 5 mm
• No overlapping sínfisis
• SI: 2 a 4 mm
Fijarse en simetrías del obturador
y alas iliacas
Fx proceso transverso de L5
es patognomónico de fuerza vertical
RX AP
• Puede perder fracturas en hueso iliaco y
sacro
• Sensibilidad? Cuestionable es la
sensibilidad
• Inlet y Outlet: mas S
60
30
3 proyecciones
detecta casi el 100%
ECO FAST
• Limitante para ver retro peritoneo
TAC
•
•
•
•
•
•
Paciente estable
Mas S y E que Rx
Arco posterior
Acetábulo
Con cte. para definir extravasación
Extra óseo
MANEJO
Paciente con Fx de pelvis
hemodinamicamente inestable
Shock hemorrágico
• Por laceración red vascular
TRANSFUNDIR
- venosa
INMOVILIZAR
CORTAR LA
- Arterial : 10 a 15%
LLAVE
• Sangrado sitio de fractura
• Daño extra óseo
• Enfrentamiento Poli traumatizado
• Clase Dr. Aguilera
• Protocolos de transfusión masiva
• Evitar vía venosa en EEII
• Triada mortal
37
Inmovilizar
•
•
•
•
•
Disminuye el dolor y el volumen pélvico
Sabanas: a través de los trocantes
Dispositivos
Fijación externa
C- clamp en caso de disrupción SI
bilateral
Utilidad en libro abierto
Radiología
• Embolizacion selectiva de las arterias que
sangran
• Cuando hipovolemia persiste pese a
control de otros sitios de hemorragia
• TAC sugerente
• ¿Predictores de sangrado arterial?
¿ANGIOGRAFIA?
Packing
• Previa estabilización de la pelvis
• Se dejan por 24 a 48 horas
• Extra peritoneal
EXTRAOSEA
Genitourinario
• 6% daño vejiga/ uretra
• Siempre buscar cuando hay hematuria
franca
• Uretra poco frecuente en mujer
• Separación sínfisis > 1 cm: 10 veces
( vejiga)
• Fx alrededor del obturador y desplazada
mas de 1 cm: 3 veces
NEUROLOGICO
• FX verticales de sacro o sobre S4
– 28% a travez de foramenes
– 56% medial a foramenes
L5:
- Motor: compartimiento tibial anterior
- Sensitivo: pierna lateral, dorso del pie
• S1- S2
– Motor: extensión cadera, Flexión rodilla, flexión
plantar
– Sensitivo: Pierna posterior, Pie lateral, Planta,
genital
S2 – S5
- Sensitivo Periné
- Disfunción sexual, vejiga e intestinal
• Cauda equina
- Hiperestesia y después anestesia silla
montar
- Motor: planta flexión, isquiotibiales y
músculos glúteos
- Vejiga, sexual
Conclusiones
• Manejo multidisciplinario por equipo de
trauma
• Manejo agresivo shock hemorrágico
• Asumir lesiones extraoeas
• Inmovilización inicial !!
• Es expuesta?