La lettre - Air Liquide

La lettre
VitalAire
Marzo 2007 - Número 4
Versión editada por la Actividad Medicinal de Air Liquide Argentina S.A., en base a redacciones originales.
Inspirado en “La Lettre VitalAire”, publicación médica del Grupo Air Liquide en Francia, con permiso.
En esta edición
— Asistencia respiratoria mecánica domiciliaria
Tecnología médica disponible
Dr. Jorge Osvaldo Cáneva
— Adherencia al tratamiento con CPAP
en pacientes con síndrome de apnea/
hipopnea del sueño (SAHOS)
Dr. Carlos Codinardo
Al lector
En esta edición, les acercamos un
artículo sobre los datos clave a
considerar en la selección del equipo
Asistencia Respiratoria
Mecánica Domiciliaria
Tecnología Médica Disponible
Dr. Jorge Osvaldo Cáneva
Jefe de Sección Neumonologia. Fundación Favaloro
e-mail: [email protected]
Fundamentos clínicos para la aplicación de la tecnología
En general, la asistencia respiratoria mecánica (ARM) domiciliaria reconoce cuatro grupos de asignación:
a - ARM no invasiva electiva
A este grupo pertenecen aquellos pacientes portadores de un
síndrome de hipoventilación alveolar crónico secundario a
enfermedades neuromusculares y trastornos del sueño que
presentan pérdida de la energía para realizar funciones de la
actividad diaria debido a disfunción ventilatoria y a elevación
del nivel de CO2. El objetivo de ventilar en estos casos es la
puesta en reposo y la descarga parcial de los músculos respiratorios por 6 a 12 horas, evitando la excesiva hipoventilación,
mejorando la oxigenación durante el sueño, mejorando los
niveles de CO2 y los niveles de energía diurnos. Para lograr
estos objetivos la aplicación de la ARM a presión positiva debe
ser confortable y encontrar las necesidades del paciente.
Si bien todas las modalidades ventilatorias a ventilación a presión
negativa extracorpórea (VPNE), cama oscilante y pneumobelt
podrían ser prescriptas, el mejor sistema ventilatorio en este caso
es ARM por doble nivel de presión aplicada por vía nasal. En
algunos pacientes la aplicación de la ventilación a presión positiva
intermitente (VPPI) nasal por respiradores ciclados por volumen es
peor tolerada que los ciclados por presión por obtenerse presiones
pico más altas provocando disconfort e inadaptación.
adecuado para realizar asistencia
respiratoria mecánica domiciliaria,
considerando los diversos aspectos
relacionados a las nuevas tecnologías
disponibles.
Luego les describimos algunos detalles
de una encuesta a pacientes en
domicilio sobre el tratamiento con
CPAP del síndrome de apnea-hipopnea
del sueño, tanto en lo que respecta a
eficacia terapéutica como a tolerancia y
efectos colaterales.
Dr. Carlos Codinardo
Actividad Medicinal
Air Liquide Argentina S.A.
La capacidad de los respiradores a doble nivel de presión de
compensar las fugas vs. los respiradores ciclados por volumen,
los hace ser más efectivos y adaptables.
b- ARM no invasiva mandataria
La aplicación de ARM en esta situación requiere estrecho monitoreo del paciente y del respirador. La mayoría de las escuelas históricas han preferido aplicar la ventilación a presión positiva traqueal
(VPPIt) la que asegura ventilación segura y eficaz; sin embargo
cabe mencionar que algunos grupos estadounidenses han demostrado en gran número de enfermos que utilizando VPPI por vía
bucal, nasal o facial con cuidadoso sellamiento periorificial cuando
correspondiera, lográndose buenos resultados a largo plazo.
c- ARM invasiva por traqueostomía electiva
Esta situación es rara, aunque algunos pacientes requieren
disponer de traqueostomía por trastornos bulbares o de la vía
aérea superior y que se benefician con soporte respiratorio
intermitente; otros provienen de una indicación electiva a la
salida de un episodio de insuficiencia respiratoria aguda. En
esta situación se deberá elegir un respirador que asegure monitoreo y alarmas tanto de presión como de volumen. En este
sentido, los respiradores ciclados por volumen son los indicados para el domicilio dado que los equipos con doble nivel de
presión carecen del suficiente sistema de monitoreo o disponibilidad de alarmas para la ARM invasiva.
d- ARM invasiva mandataria
Dado que la situación clínica es mandataria, se debe disponer
de respiradores que aseguren monitoreo y alarmas de seguridad; además muchos de estos enfermos deberán disponer de
un respirador de repuesto en domicilio; esta condición en
general se exige si el paciente requiere más de 16 horas/día de
ARM y vive a más de 4 horas de un centro hospitalario.
Selección de un respirador domiciliario
Frente a la necesidad de instalar un respirador en domicilio de
dispone de un número de opciones: a doble nivel de presión,
ciclado por volumen, los que combinan la posibilidad de ser
ciclados por presión/volumen y los dispositivos de VPNE. De ellos
se deben considerar: variedad de modos ventilatorios, posibilidad
de monitoreo, presencia de alarmas, dispositivos de administración
precisa de oxígeno, compensación de fugas, batería interna, criterios
de finalización de la inspiración y costos. A modo de ejemplo, los
respiradores a doble nivel de presión están indicados toda vez que
uno encare un proyecto de ventilación domiciliaria no invasiva y de
modo electivo; la justificación está dada porque no poseen alarmas
ni monitoreo ni batería interna; en un reducido número de pacientes
neuromusculares que deban ser ventilados de modo mandatorio no
invasivo se pueden indicar respiradores ciclados a volumen porque
poseen monitoreo y alarmas, aunque con los nuevos respiradores
ciclados por presión y volumen, la versatilidad que ellos poseen
hacen que sean más confortables para este tipo de pacientes.
Los respiradores ciclados por volumen son los indicados en
toda situación en que se imponga la ARM domiciliaria invasiva.
Por otra parte los pacientes que se benefician con los respiradores de función combinada son los pediátricos y aquellos que
poseen patología intrínseca del parénquima pulmonar que tiene
dificultades con la sincronía con el respirador.
combinada son los pediátricos y aquellos que poseen patología
del parénquima pulmonar que tiene dificultades con la sincronía con el respirador.
Los dispositivos para VPNE actualmente están limitados en el
manejo domiciliario como complemento de los respiradores a
presión positiva intermitente en forma diurna y en pacientes
neuromusculares.
Si un paciente no puede respirar espontáneamente sin ARM, es
esencial que el respirador esté provisto de una batería ante la
eventualidad de la interrupción de la fuente de corriente eléctrica.
Si el paciente tiene movilidad diurna y se requiere ARM, se
deberá proveer de una batería externa adicional y diferente a la
que alimenta a la silla de ruedas.
La mayoría de los pacientes pueden ser ventilados con aire
ambiente, pero si es necesario el suplemento de oxígeno deberá
seleccionarse un respirador que contemple la posibilidad de
generar la mezcla como el conocimiento de la fracción inspirada de oxígeno.
Siempre se debe considerar la familiaridad que tenga el equipo
médico con un determinado tipo de equipamiento como un
elemento importante a tener en cuenta.
En definitiva, se pueden resumir los criterios en la siguiente tabla
Tabla
Respiradores domiciliarios. Criterios de selección
¿Es el paciente dependiente de ARM?
¿Posee un vía de acceso artificial?
¿Se requiere oxigenoterapia suplementaria?
¿Se necesitan alarmas?
¿Es necesario PEEP?
¿Se dispone de un back-up del equipo?
¿Cuál es el costo del equipo?
Conclusiones
Las opciones de tecnología médica disponible actualmente en
domicilio para realizar ARM son variadas. Esto va de la mano
del gran desarrollo que la industria ha realizado en los últimos
años en función de lo cual los pacientes con una amplia
variedad de necesidades encuentran en la tecnología de respiradores domiciliarios las posibilidades de ser ventilados de la
manera más cercana a las condiciones fisiológicas deseadas
otorgando eficacia, seguridad y confort.
Bibliografía
1- Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Ambrosino N et al. Patterns of home mechanical
ventilation use in Europe: results from the Eurovent survey. Eur Respir J 2005; 25:
1025-1031.
2- MacIntyre NR, Epstein SK, Carson S et al. Management of patients requiring prolonged
mechanical ventilation. Report of a NAMDRC Consensus Conference. Chest 2005; 128:
3937-3954.
3- Leger P. Organization of long-term mechanical ventilation in Europe. In: Simonds AK,
ed Non-invasive Respiratory Support. A practical Handbook.2nd Edn. London, Arnold,
2001; pp 271-281.
4- Donner CF, Polu J-M, Braghiroli A, d´Orbcaste OR. Home respiratory assistance
network. Eur Res Mon 2001; 16: 281-292.
5- Faroux B, Sardet A, Foret D. Home treatment for chronic respiratory failure in children:
a prospective study. Eur Respir J 1995; 8: 2062-2066.
Adherencia al tratamiento con CPAP
en pacientes con síndrome de apnea/
hipopnea del sueño (SAHOS).
Encuesta a pacientes en Argentina.
Dr. Carlos Codinardo
Departamento Médico
Air Liquide Argentina S.A.
El síndrome de apnea – hipopnea obstructiva del sueño
(SAHOS) es una entidad frecuente en la población adulta
y el uso de presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP) ha demostrado ser el tratamiento de elección (1,
2, 3, 4). Sin embargo, el adecuado cumplimiento precisa
supervisión en domicilio, a fin de estimular el uso regular de CPAP (3,4).
El objetivo de esta encuesta ha sido conocer datos sobre el
cumplimiento del tratamiento CPAP a domicilio en un grupo
de 109 pacientes con SAHOS en Argentina, e identificar
factores asociados al cumplimiento del tratamiento.
Metodología
Se utilizó un cuestionario de 6 (seis) preguntas sobre el
tratamiento CPAP, completado por personal paramédico en el
curso de las visitas periódicas de control que realizan a pacientes en domicilio.
Han sido visitados 109 pacientes de las ciudades de Buenos
Aires, Santa Fe, Resistencia (Chaco), Bahía Blanca, Córdoba, Tucumán y Mendoza, desde Octubre a Diciembre de
2006.
Entre los objetivos a encuestar se consideró el impacto
que tuvo el tratamiento CPAP sobre los síntomas pretratamiento, como hipersomnolencia diurna, ronquidos y
disrupción del sueño; verificar la tolerancia y eventuales
inconvenientes causados por la máscara nasal; evaluar la
necesidad ó no de humidificación adicional y ponderar
las horas de uso diarias y número de noches por semana
de uso.
Resultados:
El 64 % de los pacientes encuestados estaban usando la
CPAP durante más de 12 meses, un 25 % entre 3 a 12 meses
y 11% de ellos menos de 1 mes, al momento de la encuesta.
Sobre el impacto sobre los síntomas previos, un 98 % de los
pacientes encuestados respondieron que presentaban una
mejoría general, un 75.2 % refirió una mejoría del ronquido,
un 76.1 % mejoría de la hipersomnolencia diurna y un 28.4
% un mejor control de hipertensión arterial.
En relación a las máscaras nasales, un 73 % refirió disponer
de una máscara nasal adecuada, mientras que un 12 %
refirió tener irritación cutánea de nariz, un 10 % un deterioro
del material de la máscara nasal y un 5 % falta de algunos
accesorios.
El 80 % de los pacientes no requirieron humidificación,
mientras que un 11 % requirió humidificador y dispuso
de un humidificador y un 9 % restante lo requirió y no lo
tenía.
En relación al cumplimiento de uso, el 73 % respondió que
usaba la CPAP cinco ó más horas por noche, mientras que
el 25 % respondió usarla entre 1 a 5 horas y un 2 % menos
de 1 hora/noche.
Por otro lado, un 85 % respondió que usaba CPAP al menos
5 (cinco) noches a la semana, mientras que el 14 % respondió que lo usaba entre 1 a 4 noches a la semana y un 1 %
menos de 1 vez a la semana.
Hemos definido arbitrariamente en 5 (cinco) horas por
noche el límite entre pacientes “cumplidores” (C) y “no
cumplidores” (N C) del tratamiento con CPAP, a fin de
asociar factores que permitan predecir el nivel de cumplimiento.
Discusión
Existen varias publicaciones (3,4) sobre el cumplimiento de
CPAP en domicilio que insisten en la necesidad de realizar
un adecuado seguimiento y control periódico del cumplimiento, a fin de contrarrestar efectos colaterales y estimular
el uso regular adecuado de CPAP (2,3).
De todas maneras, los índices de cumplimiento son comparables a otros tratamientos médicos, tal es el caso del
tratamiento con inhaladores a dosis medidas (aerosolesMDI), adherencia entre 37 a 52 %, así como el tratamiento
de la hipertensión arterial.
En nuestros pacientes hallamos una relación inversa entre el
porcentaje de pacientes con mejoría del ronquido luego de
usar CPAP y el grado de cumplimiento. Así, vimos que el 85
% de los pacientes C mejoraban el ronquido luego de usar
regularmente CPAP, mientras que sólo el 59 % de los pacientes NC lo mejoraban.
En nuestro grupo de pacientes, analizando sólo al grupo
de pacientes bajo tratamiento con CPAP N C, pudimos
identificar algunos factores asociados al no cumplimiento (tabla 1), donde se puede observar que la duración de
tratamiento con CPAP inferior a un año, la ausencia de
mejoría del ronquido al ser tratado con CPAP y los
problemas con máscaras nasales se asocian directamente
al no cumplimiento del tratamiento.
Se ha visto una asociación inversa entre la frecuencia de efectos
adversos causados por las máscaras nasales y el grado de
cumplimiento del tratamiento CPAP (3). En nuestro análisis
hemos hallado relación similar (23 % de problemas en los
pacientes C vs 31 % de problemas con las máscaras nasales
entre pacientes N C).
FACTORES CLAVE DE CUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO CON CPAP
En conclusión, esta encuesta contribuye a considerar siempre el monitoreo domiciliario de los pacientes con SAHOS
bajo tratamiento con CPAP, a fin de estimular el adecuado
cumplimiento en términos de horas por noche del tratamiento y contrarrestar efectos colaterales, como los relativos al
uso de máscara nasal y sequedad nasal (humidificación).
Agradecimiento:
Se agradece la participación en esta encuesta al equipo de paramédicos de
Air Liquide Argentina S.A.:
P. Palermo, C. Caubet, F. Rolfi, M. Romero, A. Markowicz, E. Lezcano, R. Romero,
A. Berengua, M. Cuello, D. Belluschi, L. Olivero.
45
40
35
30
Bibliografía
25
20
15
10
5
0
FALTA DE MEJORÍA
DEL RONQUIDO
TIEMPO DE USO
INFERIOR A 1 AÑO
PACIENTES CUMPLIDORES
PROBLEMAS
CON MÁSCARAS
PACIENTES NO CUMPLIDORES
1. Loube D. Gay P. Indications for positive airway pressure treatment of OSA patients. A
consensus statement. Chest 1999; 115: 863-866.
2. Gordon P. Sanders M. Positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea
síndrome. Thorax 2005; 60 : 68-75.
3. Gallego C. Dibur E. Salomone C. Di Bartolo C. Adherencia al tratamiento con presión
positive continua nasal en pacientes con SAHOS. Medicina 2004; 64 : 395-399.
4. Meurice J, Dore P, Paquereau J Predictive factors of long-term compliance with nasal
continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea syndrome. Chest
1994;105 : 429-33.
“Uniendo nuestras energías para la Salud.”
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