declaracion jurada de datos del titular

DECLARACION JURADA SOBRE DATOS DEL ASEGURADO
Número de Póliza:
Apellido/s y Nombre/s:
Datos del Titular
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad:
Estado Civil:
Tipo y N° Documento:
N° de CUIL / CUIT / CDI:
Actividad / Ocupación:
Profesión / Oficio:
Sexo:
Datos del Cónyuge
Nombre y Apellido:
Tipo y N° Documento:
Domicilio Real o “Legal”
Calle:
N°:
Piso:
Dpto.:
Localidad:
Provincia:
Código Postal:
Código de Área:
Teléfono:
Dirección de correo electrónico:
Domicilio Correspondencia
Calle:
N°:
Piso:
Dpto.:
Localidad:
Provincia:
Código Postal:
Código de Área:
Teléfono:
Domicilio Laboral o Comercial
Calle:
N°:
Piso:
Dpto.:
Localidad:
Provincia:
Código Postal:
Código de Área:
Teléfono:
Dirección de correo electrónico:
Lugar y Fecha:
Firma del Titular:
El presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada (Res. 230/11 UIF).
Adjuntar Fotocopia del DNI.