fibrilación auricular en atención primaria (afip)

fibrilación auricular en atención primaria (afip)

FIBRILACIÓN AURICULAR EN
ATENCIÓN PRIMARIA (AFIP)
EL TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR
MÁS CERCA DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Una herramienta para profesionales de atención primaria
INTERNATIONAL
www.afa-international.org
CONTENIDO:
Presentación de la herramienta AFIP
1
Impacto de la fibrilación auricular (FA)
3
¿Por qué la atención primaria es tan importante?
Perfil típico de un paciente con FA
Objetivos del tratamiento de la FA
Diagnóstico
Derivación del paciente al especialista
Atención médica urgente
Algoritmo general para el manejo de la FA
Tratamiento anticoagulante
Control de la frecuencia y ritmo cardiacos
Empoderamiento del paciente
Referencias
3
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6
7
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9
PRESENTACIÓN DE LA HERRAMIENTA AFIP
Estimados colegas,
La fibrilación auricular (FA) constituye un problema de salud pública urgente y en continuo aumento. La FA es la alteración
sostenida del ritmo cardiaco con mayor incidencia en todo el mundo y supone una enorme carga para los enfermos, sus familias y
los sistemas de salud.
Los médicos de atención primaria (MAP) tienen un papel primordial en la detección y el manejo inicial de la FA. Sin embargo, la
limitación de tiempo en la consulta y la extensión de las guías de práctica clínica (GPC) pueden dificultar el diagnóstico y el
tratamiento de esta entidad.
En la campaña AF AWARE (Atrial Fibrillation AWareness And Risk Education), cuyo objetivo es reducir la carga de esta enfermedad,
se ha reunido a un grupo de expertos para explorar los retos de la adhesión a las recomendaciones de las GPC para el manejo de
la FA e identificar métodos de intervención, partiendo del reconocimiento de que existe una necesidad, particularmente a nivel de
atención primaria, de asistir al médico en las primeras fases de la detección y manejo de la FA.
Esta nueva ‘AFIP’ es una guía simple y práctica que ha sido diseñada para uso en atención primaria como complemento de las
guías europeas y norteamericanas, de forma que éstas sean más accesibles para el médico. Nuestra intención no ha sido elaborar
una guía exhaustiva sino proporcionar un resumen general de las guías más recientes y señalar los objetivos más importantes del
manejo de la FA.
Esperamos que la guía AFIP te resulte una herramienta útil.
Comité Directivo de AF AWARE AFIP
Dr. Carlos Brotons, Coordinador Unidad de Investigación, CAP Sardenya, Instituto de
Investigaciones Biomédicas Sant Pau, Barcelona, España
Professor John Camm, Catedrático de Cardiología Clínica, St George’s University, Londres, Reino Unido
Professor Gregory Lip, Catedrático de Medicina Cardiovascular, University of Birmingham Centre for
Cardiovascular Sciences, City Hospital, Birmingham, Reino Unido
Professor Kathryn Taubert, Directora Científica, Federación Mundial del Corazón, Ginebra, Suiza
La campaña AF AWARE ha finalizado y las tres organizaciones participantes se encargan de distribuir los materiales a
través de sus propios canales. Las actividades de la Federación Mundial del Corazón relativas a la FA se desarrollan en el
marco del programa Global AF Action (GAFA) como parte de la campaña 25x25.
1
FIBRILACIÓN AURICULAR EN
ATENCIÓN PRIMARIA (AFIP)
EL TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR
MÁS CERCA DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Una herramienta para profesionales de atención primaria
La guía AFIP ha sido aprobada por:
Günter Breithardt, MD, EFESC, FACC, FHRS, Catedrático Emérito de Medicina (Cardiología), Universidad de Münster,
Alemania
Bernard J. Gersh, MB, ChB, D.Phil, FRCP Catedrático de Medicina del Mayo Clinic College of Medicine, Director del Servicio
de Enfermedades Cardiovasculares y Medicina Interna, Mayo Clinic, Minnesota, EE UU
Professor Paulus Kirchhof, Director de Medicina Cardiovascular, University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences,
City Hospital, Reino Unido, y Departamento de Cardiología y Angiología, Universidad de Münster, Alemania
Dr Jonas Oldgren, Profesor Asociado de Cardiología, Uppsala Clinical Research Center, Universidad de Uppsala, Suecia
Henry Purcell MB PhD, Senior Fellow en Cardiología, Departamento de Cardiología, Royal Brompton Hospital, Londres, Reino
Unido; Editor, British Journal of Cardiology
Mellanie True Hills, Fundadora y Directora Ejecutiva, American Foundation for Women's Health y StopAfib.org, Dallas-Fort
Worth, EE UU.
La guía AFIP ha sido aprobada además por las siguientes organizaciones:
INTERNATIONAL
INTERNATIONAL
www.afa-international.org
www.afa-international.org
2
IMPACTO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR (FA)
La FA es la alteración sostenida más común del ritmo cardiaco en todo el mundo, con una estimación de nueve millones de
personas afectadas en Europa y EE UU, cifra que previsiblemente seguirá aumentado1,2. La FA conlleva un aumento de 4–5 veces
de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y se asocia a un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y hospitalización1.
Los pacientes con FA también sufren una pérdida importante en su calidad de vida (CdV)4. Se ha estimado que la FA afecta al 0,5%
de la población de 50 años de edad, sin embargo, su incidencia aumenta al 9% en las personas mayores de 80 años5.
Los ACV asociados a FA son más graves que los accidentes isquémicos de otro origen y, como consecuencia de ello, el riesgo de
muerte por ACV secundario a FA se duplica y los costes sanitarios aumentan 1,5 veces1. Se estima que el coste de la FA para los
sistemas de salud es de 3.000 € por año/paciente, alcanzando una suma total de prácticamente 13,5 mil millones de euros solo en
Europa6. Aparte de la carga soportada por los sistemas de salud, la FA tiene otros costes indirectos derivados de la rehabilitación y
la pérdida de trabajo, tanto en términos de baja por enfermedad como por jubilación anticipada7.
¿POR QUÉ LA ATENCIÓN PRIMARIA ES TAN IMPORTANTE?
La FA puede ser diagnosticada y tratada por distintos profesionales de la salud; sin embargo, debido a que los pacientes no
diagnosticados (y en ocasiones asintomáticos) acuden con frecuencia a los centros de salud por comorbilidades comunes, los
médicos de atención primaria (MAP) tienen una oportunidad única para buscar activamente e identificar a pacientes con FA.
Mediante el cribado oportunista o directo de los pacientes de alto riesgo podemos prevenir a la larga casos evitables de ACV y
otras complicaciones cardiovasculares8. Además de su papel en el cribado de la FA, los MAP tienen un papel importante en las
fases iniciales del manejo de esta entidad.
PERFIL TÍPICO DE UN PACIENTE CON FIBRILACIÓN AURICULAR
Los síntomas típicos de la FA son palpitaciones, dolor de pecho, mareo, fatiga, apnea del sueño y ansiedad. Debido a que
alrededor de un tercio de los casos son asintomáticos1, el médico debe prestar especial atención a las comorbilidades y factores
de riesgo típicamente asociados a la FA (figura 1).
Figura 1: La presencia de comorbilidades y factores de riesgo asociados a la FA pueden ayudar al médico a evaluar el riesgo de pacientes individuales
3
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA FA
Los objetivos generales del tratamiento de la FA son reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida. Estos objetivos
deben perseguirse de forma paralela, particularmente en los casos de FA de nueva detección.
•
La prevención de complicaciones asociadas a la FA se basa en el tratamiento antitrombótico, el control de la frecuencia
ventricular y el adecuado tratamiento de enfermedades cardiacas concomitantes
•
El tratamiento de los síntomas (si no mejoran con el control de la frecuencia cardiaca) puede justificar la indicación de otras
intervenciones para el control del ritmo cardiaco, como cardioversión, fármacos antiarrítmicos, ablación o cirugía.
La FA es una entidad compleja y requiere tratamiento individualizado; la elección del tratamiento óptimo debe estar basada en la
evaluación de las características individuales y comorbilidades del paciente9. Hay que señalar que las diferencias entre las distintas
GPC reflejan, en gran medida, las variaciones en la normativa y otros aspectos médico-legales de distintos contextos de práctica
clínica y elaboración de las GPC, más que en diferencias en la interpretación de la evidencia científica. Entre las GPC disponibles se
incluyen:
•
ESC 20101
•
ACC/AHA/ESC 2006,10
•
ACCF/AHA/HRS Focused Update 201111 y su actualización Dabigatran12
•
Consolidated ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines y su actualización ACCF/AHA/HRS 201113
•
Canadian Cardiovascular Society 201014
•
ACC/AHA/ESC 20066,10
Nota: Los fármacos mencionados en esta guía aparecen referenciados en una o más de las guías mencionadas antes. No están
incluidos todos los tratamientos disponibles para esta entidad.
DIAGNÓSTICO
En pacientes con síntomas potenciales de FA y pacientes con riesgo, la palpación manual del pulso de forma rutinaria tiene un
papel importante en la detección de la FA15. Un pulso irregular debe levantar sospechas de presencia de FA y requiere la
realización de un electrocardiograma (ECG) para el diagnóstico de dicha entidad. Cualquier arritmia con las características
electrocardiográficas de FA, que dura el tiempo suficiente para ser documentada en un ECG de 12 derivaciones, o como mínimo
30 segundos en el trazado del ECG (tiras de ritmo), debe ser considerada como FA1.
El ECG (bien sea ECG de 12 derivaciones, telemetría en la cama o Holter ambulatorio) puede servir para excluir otros diagnósticos
y determinar la presencia de causas subyacentes6,16. Se recomienda que, tras el diagnóstico de FA, todos los pacientes se sometan
a un examen médico exhaustivo, que incluya historia clínica y exploración física, ECG y pruebas básicas de laboratorio. En la
mayoría de los casos puede ser útil realizar un ecocardiograma. La identificación de la causa subyacente de la FA es una parte
importante de la investigación inicial para identificar los factores de riesgo de FA, cuyo tratamiento puede reducir o eliminar la
ocurrencia de nuevos episodios y/o mejorar la evolución general del paciente16. El MAP debe examinar la función tiroidea y
considerar la posibilidad de enfermedad cardiaca/cardiovascular subyacente.
DERIVACIÓN DEL PACIENTE AL ESPECIALISTA
En los casos en los que cualquiera de las siguientes preguntas tenga una respuesta afirmativa, el paciente debe ser referido a
consulta con un especialista:
1.
¿Existe alguna duda sobre la necesidad de tratamiento anticoagulante (por ej., CHADS2 = 0 o CHA2DS2–VASc =1)?
2.
3.
¿Existe alguna duda de que el ritmo electrocardiográfico sea FA?
¿Se trata de FA de reciente aparición (<6 meses) o paroxística (con episodios repetidos)?
4.
¿El paciente es joven (< 65 años) o sintomático?
5.
¿Existe sospecha de enfermedad cardiovascular subyacente?
ATENCIÓN MÉDICA URGENTE
Los pacientes inestables (colapso/síncope o frecuencia cardiaca rápida [> 120 lpm]), los pacientes con signos de ataque isquémico
transitorio o ACV y los pacientes con insuficiencia cardiaca requieren atención médica urgente.
4
ALGORITMO GENERAL PARA EL MANEJO DE LA FA
¿El paciente requiere atención médica urgente?
Síntomas
sugestivos
Comorbilidades
sugestivas
Pulso irregular
ECG
Fibrilación auricular
¿El paciente requiere
atención urgente?
Referir
Anticoagular
si CHADS2 ≥ 1 o CHA2DS2–VASc ≥ 2
Control de la frecuencia cardiaca
¿El paciente requiere opinión
o atención especializada?
Referir
Seguimiento
Figura 2: Un algoritmo general para el manejo de la FA
5
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
Se ha demostrado que el tratamiento anticoagulante reduce la mortalidad relacionada a la FA1. A pesar de ello, un porcentaje de
pacientes con FA (aprox. 50%) recibe tratamiento subóptimo7,17. Incluso los pacientes en los que se aplica una estrategia para el
control del ritmo cardiaco mantienen el riesgo de ACV – no debe suspenderse la anticoagulación de forma indiscriminada.
Además, el riesgo de ACV es independiente del tipo de FA (paroxística, persistente o permanente), pero depende de
los factores de riesgo de ACV (que están cuantificados en las escalas de riesgo).
La escala de riesgo CHA 2 DS 2 -VASc* (figura 3) 1,18 es una versión perfeccionada de la CHADS 2 , porque integra otros
factores de riesgo comunes de riesgo de ACV. La versión revisada refleja el concepto de que el riesgo de ACV es un
proceso continuo y que la categorización tradicional de riesgo ‘bajo’, ‘moderado’ o ‘alto’ tiene un valor predictivo muy
limitado 1.
En base a la escala CHA 2 DS 2 -VASc, los pacientes con una puntuación ≥2 deben recibir un anticoagulante oral (AO); los
pacientes con 1 punto deben recibir tratamiento antitrombótico con un AO o 75–325 mg/día de aspirina (preferiblemente
AO); y los pacientes con puntuación 0 pueden ser tratados con aspirina o no recibir tratamiento antitrombótico (esta opción es
preferible).
Escala basada en factores de riesgo y expresada por el sistema de puntuación de la escala CHA 2 DS 2 -VASc
Factor de riesgo
Puntuación
Insuficiencia cardiaca congestiva/disfunción ventricular izquierda
1
Hipertensión
1
Edad ≥ 75
2
Diabetes mellitus
1
ACV / ataque isquémico transitorio/ tromboembolismo
2
Enfermedad vascular
1
Edad 65-74
1
Sexo (mujer)
1
Puntuación máxima
9
Figura 3: Escala CHA2DS2-VASc, basada en el estudio de Lip GY, et al18. Adviértase que la puntuación máxima es 9 ya que la edad puede contribuir con 0, 1 o 2
puntos.
Aunque en distintas guías se utilizan diferentes escalas de riesgo, en términos generales, las recomendaciones son muy similares1,6:
•
La anticoagulación debe estar basada en los riesgos absolutos de ACV y hemorragia, y en la relación riesgo - beneficio para
el paciente
•
Debe considerarse el tratamiento anticoagulante en pacientes con FA y al menos un factor de riesgo de ACV, siempre que no
existan contraindicaciones.
•
En estos pacientes, se recomienda tratamiento con un AO, como un antagonista de la vitamina K (AVK, como la warfarina) o
dabigatrán etexilato
-
Debe ajustarse la dosis de AVK hasta alcanzar el objetivo terapéutico de una razón internacional normalizada (INR) de 2–
3, excepto cuando existan contraindicaciones; durante el inicio del tratamiento el paciente debe ser monitorizado cada
semana, y mensualmente cuando la anticoagulación se estabilice (para los pacientes con FA y válvula protésica, el
objetivo de la anticoagulación debe ser una INR de al menos 2,5, o al menos 2,0 para los que tengan prótesis aórticas.**
Para estos pacientes, se recomienda únicamente un AVK, debido a que el dabigatrán etexilato no está autorizado para
pacientes con válvulas cardiacas artificiales).
-
Normalmente la dosis de dabigatrán es de 150 mg/12 h, pero en pacientes con riesgo potencial de sangrado (puntuación
HAS-BLED ≥ 3), debe considerarse una dosis de 110 mg/12 h.**
-
Las guías de la ESC reconocen que en los pacientes con un solo factor de riesgo (no importante) es aceptable la
administración de aspirina (75–325 mg/día), aunque es preferible el uso de un AO1.
•
Las guías ACC/AHA/ESC recomiendan 81–325 mg diarios de aspirina como alternativa a los AVK en pacientes de bajo riesgo
(FA aislada), o cuando existan contraindicaciones a la anticoagulación oral6. En las guías de la ESC se prefiere dejar sin
tratamiento antitrombótico (comparado con aspirina) a los pacientes con FA aislada confirmada, fundamentalmente
pacientes con una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc = 0 1.
•
Para pacientes con un control deficiente de la anticoagulación o con serias dificultades para alcanzar el control de la INR, el uso de
nuevas terapias puede ser apropiado.
*
Las siglas CHA 2 DS 2 -VASc (del inglés) se refieren a insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥75 años (doble), diabetes, ictus (doble), enfermedad
vascular, edad 65–74 años y sexo (mujer).
**
Para más información consulte el texto completo de las guías de práctica clínica.
6
Alternativas al tratamiento con antagonistas de la vitamina K
El dabigatrán etexilato, un inhibidor directo de la trombina, está disponible en la UE y países como EE UU, Canadá, Japón, etc. para
la prevención de los ACV en pacientes con FA, y en las guías más recientes se considera como una alternativa a los AVK en
pacientes que no presenten contraindicaciones1,12. En la actualidad se están desarrollando otros fármacos para la misma
indicación, los cuales podrían ofrecer algunos beneficios a los pacientes en términos de conveniencia. Además, el tratamiento con
clopidogrel y aspirina puede estar indicado en los casos en los que el tratamiento con AVK no sea adecuado1,11.
La decisión de instaurar tratamiento anticoagulante debe basarse siempre en los riesgos absolutos de ACV y hemorragia, y en
el riesgo / beneficio relativos para un paciente. La nueva escala de riesgo HAS-BLED es una herramienta sencilla y práctica que
nos permite evaluar el riesgo hemorrágico individual y puede ayudar a tomar decisiones clínicas sobre el tratamiento
antitrombótico en pacientes con FA19. Una puntuación ≥ 3 indica un riesgo alto y requiere precaución con el uso de fármacos
antitrombóticos; se recomienda la revisión periódica, el manejo de los factores corregibles de riesgo y la educación del paciente.
Letra
Característica clínica (de las siglas en inglés)
Puntos obtenidos
H
Hipertensión
A
Función renal y hepática anormal (‘Abnormal’; 1 punto cada una)
S
Ictus (‘Stroke’)
1
B
Historia o predisposición al sangrado (‘Bleeding’)
1
L
INR lábil (‘Labile’; si el paciente está tomando un AVK)
1
E
Edad avanzada (‘Elderly’; edad > 65 años)
1
D
Fármacos (‘Drugs’; aspirina o AINE) concomitantes, o
abuso/exceso de la ingesta de alcohol (1 un punto cada uno)
1
1o2
1o2
Máximo 9 puntos
Figura 4: Escala de riesgo hemorrágico HAS-BLED1,19
CONTROL DE LA FRECUENCIA Y RITMO
Los objetivos del control de la frecuencia y ritmo cardiacos son mejorar los síntomas y los resultados clínicos, como los eventos CV;
sin embargo, estos objetivos no implican necesariamente la eliminación de todos los episodios de FA20. Para pacientes con FA
sintomática de varias semanas de duración, el tratamiento inicial puede ser la anticoagulación y el control temporal de la
frecuencia, mientras que el objetivo a largo plazo es restaurar el ritmo sinusal6.
Las distintas opciones iniciales de tratamiento no son mutuamente excluyentes y la decisión está condicionada en gran medida por
los síntomas y centrada en el paciente. Generalmente, la estrategia de control de la frecuencia es más adecuada para pacientes
mayores (> 65 años de edad), pacientes con enfermedad coronaria o pacientes en los que el tratamiento antiarrítmico está
contraindicado. La estrategia de control del ritmo cardiaco puede ser más adecuada para pacientes sintomáticos, pacientes más
jóvenes, o aquéllos que se presentan por primera vez con FA aislada o con FA secundaria a un factor precipitante tratado /
corregido.
Los pacientes con FA de aparición reciente (< 6 meses) y síntomas deben ser referidos a consulta con especialista para que se
determine la estrategia más adecuada (control del ritmo o de la frecuencia), que estará dictada por los síntomas, la duración
de la arritmia y la presencia de alguna enfermedad subyacente como causa o consecuencia de la FA. La derivación al
especialista para guiar el control del ritmo o la frecuencia no debe retrasar la decisión de instaurar tratamiento
anticoagulante.
En caso de que el tratamiento para el control de la frecuencia o el ritmo no tiene éxito, puede ser necesario un tratamiento
alternativo20. Normalmente hacen falta medicamentos antiarrítmicos con efectos sobre el control de la frecuencia6. Las guías de la
ESC sugieren que se intente en primer lugar el control de la frecuencia, ya que los ensayos clínicos no han demostrado beneficios
en la mortalidad mediante el control del ritmo cardiaco, comparado con el control de la frecuencia1,21,22. Para los pacientes que
siguen sintomáticos a pesar de haberse intentado distintos tratamientos antiarrítmicos, y en los que el control del ritmo cardiaco
es deseable, debe considerarse la consulta de un especialista para tener una opinión experta sobre alternativas de manejo,
como la cardioversión16. En las guías también se reconoce que en algunos pacientes hay que considerar un tratamiento precoz
para el control del ritmo cardiaco.
Control de la frecuencia – Los bloqueadores beta o los antagonistas del calcio limitadores de la frecuencia son la monoterapia
inicial preferida para todos los pacientes5,20. Si fuera necesario, puede añadirse digoxina (también llamada digital) como fármaco
de segunda línea, aunque en los pacientes mayores y en los sedentarios la monoterapia con digoxina podría ser suficiente. En la
actualización de la guía ACCF/AHA/HRS se afirma que el control moderado de la frecuencia (< 100 lpm) puede ser una estrategia
razonable en los pacientes con FA permanente, ya que el control estricto no es beneficioso y es menos conveniente.11 La guía de la
7
ESC coincide en esto, añadiendo que puede ser necesario un control más estricto de la frecuencia si persisten los síntomas1.
Tratamientos para el control de la frecuencia
Bloqueadores beta
Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol
Antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos
Diltiazem, Verapamilo
Glucósidos digitálicos
Digoxina, Digitoxina*
Otros
Amiodarona
Figura 5: Tratamientos para el control de la frecuencia – La elección de fármacos depende del estilo de vida del paciente y de la enfermedad subyacente 1,6,20
Control del ritmo – Los fármacos antiarrítmicos pueden utilizarse para mantener el ritmo sinusal, pero, en general, no deben
administrarse en pacientes asintomáticos (o en los que los síntomas desaparecen tras el control adecuado de la frecuencia);
normalmente, deben ser prescritos por primera vez por un especialista. Debido a las contraindicaciones y precauciones asociadas
al tratamiento antiarrítmico, las consideraciones sobre seguridad, más que la eficacia, son primordiales en la elección de un
agente antiarrítmico.1 Los fármacos antiarrítmicos incluyen: amiodarona, disopiramida, dofetilida (solo en EE UU), dronedarona,
flecainida (/XL), propafenona (/SR) y [d,l] sotalol1,6,20.
Tratamientos para el control del ritmo
Bloqueadores multicanal
Amiodarona, Dronedarona
Bloqueadores de los canales de potasio
Dofetilida (solo en EE UU)
Bloqueadores de los canales de sodio
Disopiramida, Flecainida, Propafenona (/SR), [d,l]sotalol
Figura 6: Tratamientos para el control del ritmo – La elección de fármacos depende de la enfermedad subyacente1,6,20
Además de los tratamientos farmacológicos, el especialista puede ofrecer al paciente otras alternativas para el manejo de su
enfermedad, como la ablación por catéter, cirugía o la oclusión / cierre de orejuela auricular izquierda.
EMPODERAMIENTO DEL PACIENTE
“
Una encuesta sobre la percepción del paciente respecto a la FA reveló que
el 61% cree que la FA no es grave y el 47% desconocía que la FA
predispone a sufrir un ictus25
”
Como es sabido, el empoderamiento del paciente mediante su participación en el proceso de toma de decisiones y
establecimiento de objetivos terapéuticos mejora los resultados clínicos23. A pesar de ello, un número elevado de pacientes tiene
un escaso conocimiento de la FA, su tratamiento y los riesgos asociados a esta entidad24,25. Una encuesta internacional sobre la
percepción de pacientes y cardiólogos respecto a la FA reveló que los médicos creen que la calidad de la información
proporcionada a los pacientes con FA es deficiente cuando se compara con la información sobre otras enfermedades comunes. Es
evidente que es necesario apoyar al paciente mediante su educación y mejorar la comunicación entre el profesional de la salud y
el paciente24.
8
REFERENCIAS
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9