plan de seguro odontológico alternativo

plan de seguro odontológico alternativo

Plan de seguro odontológico alternativo
Plan Liberty Worksite Advantage
Su empleador y Liberty National Life Insurance Company se complacen en brindarle la
oportunidad de inscribirse en el plan de elección de beneficios, conocido como plan de tipo
“cafetería”, o plan de deducción salarial patrocinado por la empresa. Gracias a un pago de
impuestos más reducido, este plan le permite ahorrar dinero en los productos de seguro que
usted o su familia necesiten y, en la mayoría de los casos, aumentará su salario neto.
PLAN DE SEGURO
ODONTOLÓGICO
DEPENDIENTES QUE REÚNEN LOS
REQUISITOS
• Cónyuge legítimo del asegurado.
• Hijos solteros dependientes del asegurado (incluso
hijastros, hijos adoptivos y en custodia) menores
de 19 años de edad o de 25 si están inscriptos
como estudiantes de tiempo completo en una
institución educativa debidamente acreditada.
DESCRIPCIÓN DEL PLAN
El plan brinda prestaciones de diagnóstico y cuidado
preventivo, y prácticamente para cualquier tipo de
tratamiento odontológico.
Después de contratar el plan, recibirá un certificado
de cobertura en el que se enumeran todos los
procedimientos odontológicos cubiertos. Esta lista
indica el máximo de prestaciones permitidas que
el titular o los dependientes pueden recibir cuando
se realiza un procedimiento. El monto en dólares
asignado a cada procedimiento representa el monto
máximo que puede recibirse, que no debe superar
los cargos actuales. El dentista debe presentar
un formulario de reclamo y el pago se realiza
directamente al profesional, si ello se autoriza en el
formulario, o al titular asegurado.
DEDUCIBLES
En virtud del plan de seguro odontológico alternativo
de Innovative Health Resources, los servicios
preventivos no están sujetos a montos deducibles.
Para todos los demás servicios se requiere el pago
de un deducible anual de $50 por persona ($150 por
grupo familiar como máximo). Este monto deducible
se aplica a los pagos de las prestaciones de seguro y
no a los cargos facturados.
MONTOS MÁXIMOS ANUALES
Durante el período que abarca un año calendario,
el titular y los dependientes tienen derecho a recibir
hasta $1000 en concepto de pago de prestaciones
de seguro para procedimientos que no sean de
ortodoncia.
PERÍODO DE ESPERA
Los servicios preventivos, de diagnóstico,
reconstituyentes, de endodoncia, cirugía oral y servicios
complementarios se proporcionan de inmediato.
Para todos los demás servicios y beneficios existe
un período de espera de 12 meses. Después de
permanecer 12 meses consecutivos en el plan,
el beneficiario cuenta con los requisitos para recibir
prestaciones de servicios reconstituyentes de alto nivel,
periodontología, prótesis extraíbles, puentes fijos y
ortodoncia (en caso de haberse contratado).
DESCRIPCIÓN RESUMIDA
Este resumen sólo ofrece una breve descripción
de algunos aspectos importantes de su contrato.
El presente documento no representa el contrato
de seguro, por lo que sólo rigen las disposiciones
reales del contrato. El contrato y el certificado de
cobertura estipulan detalladamente los derechos y
obligaciones del beneficiario y la empresa. Por lo
tanto, es importante que LEA DETENIDAMENTE EL
CERTIFICADO.
R-3445-S, Ed. 0508
GASTOS ADMISIBLES
Se abonarán determinados gastos admisibles en los
que incurra el beneficiario en representación propia
o una persona dependiente incluida en la cobertura
de seguro. Sólo se abonarán los gastos en los que
se incurra durante la vigencia de la póliza y en tanto
la persona esté incluida en la cobertura. Los límites
máximos de deducibles y año calendario se indican
en la lista de prestaciones.
Para considerarse un gasto admisible, el servicio
odontológico debe ser realizado por:
1. un dentista con licencia para brindar el servicio;
2. un profesional médico con licencia para brindar el
servicio odontológico; o bien
3. un higienista dental con licencia para brindar el
servicio.
GASTOS INCURRIDOS
Para registrar que se ha incurrido en un gasto
admisible se considerarán las siguientes fechas:
1. Dentaduras postizas completas y parciales: la
fecha en que se toma la impresión final.
2. Puentes
fijos,
coronas,
incrustaciones
y recubrimientos: la primera fecha de preparación
de la dentadura.
3. Tratamientos de conducto: la fecha en que se abre
la cámara de la pulpa.
4. Cirugía de periodoncia: la fecha en que se realiza el
procedimiento quirúrgico.
5. Servicios de ortodoncia: la fecha de colocación
del aparato o las bandas o bien la fecha en que
se realiza un procedimiento de ortodoncia de un
solo paso.
6. Todos los demás servicios: la fecha de realización
del servicio.
GASTOS NO INCLUIDOS EN LA
COBERTURA
No se abonarán prestaciones para gastos generados
en las siguientes condiciones:
1. Toda parte de un cargo por servicio que supere
una prestación de la lista.
2. Los procedimientos no incluidos en la lista de
prestaciones.
3. Prótesis fijas y procedimientos relacionados.
4. Procedimientos cosméticos.
5. Reemplazo de prótesis parciales o completas,
puentes, incrustaciones, recubrimientos o
coronas que puedan repararse o restaurarse a su
funcionamiento habitual.
6. Implantes y (a) reemplazo de piezas perdidas
o robadas; (b) reemplazo de sujetadores
ortodóncicos; (c) protectores bucales deportivos;
(d) accesorios de precisión y semiprecisión; (e)
duplicación de dentaduras postizas.
7. Instrucciones de higiene bucal y (a) control de la
placa; (b) realización de formularios de reclamo; (c)
grabado ácido; (d) turnos cancelados; (e) fluoruro
recetado o para uso propio; (f) fotografías de
diagnóstico.
8. Servicios sin completar al finalizar el mes en el que
vence la cobertura.
9. Procedimientos iniciados sin terminar.
10.Servicios que no insumen gastos incluso sin
cobertura de seguro, o servicios o tratamientos
proporcionados sin cargo.
11.Servicios relacionados con maniobras o actos
de guerra, declarada o no, o bien condiciones
contraídas o accidentes ocurridos durante el
servicio militar activo de tiempo completo en las
fuerzas armadas de un país o varios.
12.Atención o tratamiento de una condición para la
cual el beneficiario goza de derechos o requisitos
para recibir prestaciones en virtud de una ley de
indemnizaciones por accidentes de trabajo u otra
semejante.
13.Gastos aplicados para satisfacer el pago de un
monto deducible, si lo hubiera.
Coordinación DE BENEFICIOS
Este plan de seguro odontológico incluye una cláusula
de coordinación de beneficios. Si el titular asegurado
o un dependiente recibe cobertura en virtud de este
plan y otros planes, los beneficios pagaderos por este
plan se coordinarán con los que correspondan a otros
planes de forma tal que el monto total a pagar en
virtud de todos los planes existentes no supere el total
de los gastos admisibles.
RENOVACIÓN, CANCELACIÓN Y
FINALIZACIÓN
Este plan de seguro odontológico finalizará
automáticamente el último día del mes en el que
cesen los requisitos necesarios para recibir cobertura.
La cobertura de los dependientes finalizará
automáticamente el último día del mes en el que
dejen de serlo de acuerdo con las disposiciones del
certificado de cobertura. Asimismo, el plan de seguro
odontológico finalizará, con sujeción a la cláusula
de período de gracia estipulada en el certificado de
cobertura, el último día del mes para el que se haya
abonado la prima requerida. El asegurado podrá
rescindir este plan de seguro odontológico en la fecha
de pago de la prima, y la compañía aseguradora podrá
hacerlo previa entrega de una notificación por escrito al
titular asegurado al menos 31 días antes de esa fecha.
Para más información
sobre condiciones, reclamos
y requisitos, llame al:
1-800-765-4224
El plan de seguro odontológico alternativo
se ofrece a través de Liberty National Life
Insurance Company.
En caso de controversias, dudas sobre reclamos o desacuerdos que
surjan en relación con la póliza, las partes arbitrarán los medios
necesarios para resolver el conflicto. Para ello, negociarán de buena fe
para intentar alcanzar una solución justa.
Si las partes no logran negociar una solución de esta forma en un plazo de sesenta (60) días, previa notificación por escrito de alguna de
las partes, las disputas, reclamos, dudas o controversias de cualquier
tipo y naturaleza que surjan en relación con esta póliza, el objeto
contractual y su negociación, emisión o finalización se someterán a
arbitraje de carácter obligatorio de conformidad con las disposiciones
de la ley federal de arbitraje (Federal Arbitration Act) y las normas de
la American Arbitration Association.
LISTA DE BENE F I C IOS IN C L U IDOS EN LA C OBERT U RA
Código del
Beneficio incluido
beneficio
en la cobertura
I. PREVENCIÓN
0120 Examen bucal periódico (intervalos de seis meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 15
0140 Examen bucal limitado (por problema específico) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1110 Profilaxis (adultos) (una vez cada seis (6) meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
1120 Profilaxis (menores) (una vez cada seis (6) meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1203 Aplicación tópica de flúor sin tratamiento de profilaxis cada doce (12)
meses hasta los 19 años de edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1351 Selladores por diente (primer y segundo molar hasta dos (2) años después
de la erupción) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
9110 Cuidados paliativos / de emergencia - Tratamiento del dolor - Procedimientos
menores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
II. DIAGNÓSTICO
0210 Radiografías, series completas (incluso solapas de mordida con intervalos
de treinta y seis (36) meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 45
0220 Radiografías periapicales (primera película) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
0230 Radiografías periapicales (por película adicional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
0240 Radiografías oclusales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
0270 Radiografías de mordida (una película: cada seis (6) meses) . . . . . . . . . . . . . . . 15
0272 Radiografías de mordida (dos películas: cada seis (6) meses) . . . . . . . . . . . . . . . 15
0274 Radiografías de mordida (cuatro películas: cada seis (6) meses) . . . . . . . . . . . . 20
0330 Radiografías (panorámicas de maxilar y mandíbula) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
0340 Radiografías (cefalométricas sólo con cobertura de ortodoncia) . . . . . . . . . . . . 50
III. 2140
2150
2160
2161
2330
2331
2332
2335
IV. 2710
2720
2721
2722
2740
2750
2751
2752
2790
2791
2792
2910
2920
2930
2950
2951
2952
V. 3220
3310
3320
3330
3351
3410
3450
3920
3950
Vl. 4210
4211
4240
4249
4260
4261
4270
4271
4341
4910
VII. 1520
1525
5110
5120
5211
5212
5213
5214
5410
5411
5421
SERVICIOS RECONSTITUYENTES
Amalgama (una superficie, primaria o permanente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 30
Amalgama (dos superficies, primaria o permanente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Amalgama (tres superficies, primaria o permanente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Amalgama (cuatro o más superficies, primaria o permanente) . . . . . . . . . . . . . 35
Resina: restauraciones Clase l, lll y V (sin incluir la superficie oclusal de los
dientes posteriores ni la superficie bucal o lingual de los molares) . . . . . . . . . . . 30
Resina (dos superficies, sólo dientes anteriores) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Resina (tres superficies, sólo dientes anteriores) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Resina (cuatro o más superficies o ángulo incisal, sólo dientes anteriores) . . . 50
SERVICIOS RECONSTITUYENTES DE ALTO NIVEL
Corona: compuesto con base de resina (indirecta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 100
Corona: resina con metal noble alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Corona: resina con metal predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Corona: resina con metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Corona: sustrato de porcelana/ cerámica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Corona: porcelana con metal noble alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Corona: porcelana con metal predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Corona: porcelana fundida con metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Corona: metal noble alto; molde completo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Corona: metal predominantemente básico; molde completo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Corona: metal noble; molde completo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Recementado de incrustaciones, recubrimientos o restauración de cobertura parcial
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Recementado de corona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Corona: acero inoxidable; prefabricada; diente primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Construcción de corona (incluso perno, clavo y retención posterior) . . . . . 45
Retención del perno (por diente, además de la restauración) . . . . . . . . . . . . . 10
Pilar y núcleo de molde (además de la corona) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68.00
ENDODONCIA
Pulpotomía vital (dientes primarios) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 20
Tratamiento de conducto: anterior (sin restauración final) . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Tratamiento de conducto: bicúspide (sin restauración final) . . . . . . . . . . . . . . 135
Tratamiento de conducto: molar (sin restauración final) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Apexificación / recalcificación: consulta inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Apicectomía / cirugía perirradicular: anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Amputación de raíz (por diente, incluye restauración requerida) . . . . . . . . . 35
Hemisección (u otra resección radicular) sin incluir tratamiento
de conducto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Preparación del canal y ajuste de perno o pilar prefabricados . . . . . . . . . . . . 25
PERIODONTOLOGÍA
Gingivectomía o gingivoplastía por cuadrante (cuatro o más dientes) . . . . . . . $ 75
Gingivectomía o gingivoplastía por diente (de uno a tres dientes) . . . . . . . . . . . 45
Procedimiento de colgajo gingival que incluye alisado radicular:
cuatro o más piezas contiguas o espacios conjuntos por cuadrante . . . . . . . . . . . . . . 110
Alargue de corona clínica (tejidos duros) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Cirugía ósea (incluso entrada y cierre de colgajo) (cuatro o más piezas contiguas o espacios conjuntos por cuadrante) . . . . . . . . . . . . 205
Cirugía ósea (incluso entrada y cierre de colgajo) (una a tres piezas contiguas o espacios conjuntos por cuadrante) . . . . . . . . . . . . . . . 205
Injerto de tejido blando pediculado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Injerto de tejido blando libre (incluso sitio de extracción) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Raspado y alisado radicular (cuatro o más dientes por cuadrante) . . . . . . . . . . . 30
Mantenimiento periodontal posterior a cirugía activa
(una vez en un intervalo de seis (6) meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
PRÓTESIS EXTRAÍBLES
Mantenedor de espacio (extraíble, de tipo unilateral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 25
Mantenedor de espacio (extraíble, de tipo bilateral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Dentadura postiza superior completa (maxilar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Dentadura postiza inferior completa (mandibular) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Dentadura postiza maxilar parcial con base de resina (incluso ganchos,
soportes y piezas dentales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Dentadura postiza parcial mandibular (incluso ganchos,
soportes y piezas dentales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Dentadura postiza maxilar parcial: armazón metálico de molde con base de resina para dentadura (incluso ganchos, soportes y piezas dentales) . . . . . . . . . . . . . . 130
Dentadura postiza mandibular parcial: armazón metálico de molde con
base de resina para dentadura
(incluso ganchos, soportes y piezas dentales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Ajuste de dentadura postiza completa (maxilar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Ajuste de dentadura postiza completa (mandibular) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Ajuste de dentadura postiza parcial (maxilar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Beneficio incluido
Código del
beneficio
en la cobertura
5422 Ajuste de dentadura postiza parcial (mandibular) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
5510 Reparación de base de dentadura completa fracturada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5520 Reemplazo de dientes rotos o faltantes: dentadura postiza completa
(por cada diente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5610 Reparación de base de dentadura de resina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5620 Reparación de armazón de molde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
5630 Reparación o reemplazo de ganchos rotos en dentadura postiza . . . . . . . . . 15
5640 Reemplazo de dientes rotos (por diente de dentadura postiza) . . . . . . . . . . . . . . . 20
5650 Agregado de piezas dentales a dentadura postiza parcial ya existente . . . . 40
5660 Agregado de ganchos a dentadura postiza parcial ya existente . . . . . . . . . . . 40
5710 Rebases de dentadura postiza maxilar completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5711 Rebases de dentadura postiza mandibular completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5720 Rebases de dentadura postiza maxilar parcial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5721 Rebases de dentadura postiza mandibular parcial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5730 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa (consultorio) . . . . . . . . . . 55
5731 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa (consultorio) . . . . . 55
5740 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial (consultorio) . . . . . . . . . . 55
5741 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial (consultorio) . . . . . . . 55
5750 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa (laboratorio) . . . . . . . . 75
5751 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa (laboratorio) . . . . . 75
5760 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial (laboratorio) . . . . . . . . . . 75
5761 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial (laboratorio) . . . . . . 75
5850 Acondicionamiento de tejidos (maxilares) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
25
5851 Acondicionamiento de tejidos (mandibulares) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vlll. PUENTE FIJO
1510 Mantenedor de espacio (fijo, de tipo unilateral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 90
1515 Mantenedor de espacio (fijo, de tipo bilateral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
6210 Póntico: molde de metal noble alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
6211 Póntico: molde de metal predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
6212 Póntico: molde de metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
6240 Póntico: porcelana fundida con metal noble alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
6241 Póntico: porcelana fundida con metal predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . 200
6242 Póntico: porcelana fundida con metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
6250 Póntico: resina con metal noble alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
6251 Póntico: resina con metal predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
6252 Póntico: resina con metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
6545 Retenedor: molde metálico para prótesis fija con resina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
6720 Corona: resina con metal noble alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
6721 Corona: resina con metal predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
6722 Corona: resina con metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
6750 Corona: porcelana fundida con metal noble alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
6751 Corona: porcelana fundida con metal predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . 165
6752 Corona: porcelana fundida con metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
6780 Corona: molde con 3/4 de metal noble alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
6790 Corona: molde completo de metal noble alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
6791 Corona: molde completo de metal predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
6792 Corona: molde completo de metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
6930 Recementado de dentadura parcial fija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
IX. 7111
7140
7210
7220
7230
7240
7241
7250
7285
7286
7320
7440
7441
7450
7451
7460
7461
7465
7510
7960
7970
X. 9220
9310
XI. CIRUGÍA ORAL
Extracción de restos de corona (dientes caducos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 20
Extracción de dientes rotos o raíces expuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Extracción quirúrgica de dientes erupcionados que requiere la elevación del colgajo mucoperióstico, la extracción del hueso y/ o secciones de piezas dentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Extracción de diente impactado (tejido blando) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Extracción de diente impactado (parcialmente óseo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Extracción de diente impactado (completamente óseo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Extracción de diente impactado (completamente óseo) con complicaciones
inusuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Extracción quirúrgica de raíces residuales (procedimiento de corte) . . . . . . . . . 30
Biopsia de tejido bucodental: tejido duro (hueso y diente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Biopsia de tejido bucodental: tejido blando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Alveoloplastía por cuadrante sin extracciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Extirpación de tumor maligno (diámetro de la lesión hasta 1,25 cm) . . . . . . . . . . 65
Extirpación de tumor maligno (diámetro de la lesión de más de 1,25 cm) . . . . . 65
Extracción de quiste o tumor odontogénico benigno
(diámetro hasta 1,25 cm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Extracción de quiste o tumor odontogénico benigno
(diámetro de más de 1,25 cm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Extracción de quiste o tumor no odontogénico benigno
(diámetro hasta 1,25 cm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Extracción de quiste o tumor no odontogénico benigno
(diámetro de más de 1,25 cm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Destrucción de lesiones por medio físicos (quimioterapia, por informe) . . . . . 70
Incisión y drenaje de absceso (tejido blando intrabucal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Frenulectomía (frenectomía o frenotomía), procedimiento por separado . . . . . . . 60
Extirpación de tejido hiperplásico (por arco) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
Anestesia general (por sesión) para los procedimientos de cirugía oral indicados en la lista (sin incluir los códigos de
procedimientos 7110, 7120 y 7130) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 50
Consulta (por sesión) (con otro dentista) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
PROCEDIMIENTOS DE ORTODONCIA
Los cargos no pueden superar el monto máximo de beneficios contratados que
se indica en la lista, hasta el 50% de los costos razonables y habituales para los
procedimientos 8560, 8580 y 8570.
Por "costos razonables y habituales" se entiende:
a) el cargo habitual del proveedor para el servicio o procedimiento;
b)el cargo que otros proveedores acostumbran aplicar por el mismo servicio en la zona; y
c) el cargo acostumbrado por un servicio o procedimiento en la zona en la que se proporciona.
LNL0592 0508