plan de seguro odontológico alternativo

plan de seguro odontológico alternativo

Plan de seguro odont o l óde
g i c oseguro
a l t e r n at i v
o
Plan
odontológico
Insurance Plan
alternativo
Plan Liberty Worksite Advantage
Su empleador y Liberty National Life Insurance Company se complacen en brindarle la
oportunidad de inscribirse en el plan de elección de beneficios, conocido como plan de tipo
“cafetería”, o plan de deducción salarial patrocinado por la empresa. Gracias a un pago de
impuestos más reducido, este plan le permite ahorrar dinero en los productos de seguro que
usted o su familia necesiten y, en la mayoría de los casos, aumentará su salario neto.
PLAN DE SEGURO
ODONTOLÓGICO
DEPENDIENTES QUE REÚNEN LOS
REQUISITOS
• Cónyuge legítimo del asegurado.
• Hijos solteros dependientes del asegurado (incluso
hijastros, hijos adoptivos y en custodia) menores
de 19 años de edad o de 25 si están inscriptos
como estudiantes de tiempo completo en una
institución educativa debidamente acreditada.
DESCRIPCIÓN DEL PLAN
El plan brinda prestaciones de diagnóstico y cuidado
preventivo, y prácticamente para cualquier tipo de
tratamiento odontológico.
Después de contratar el plan, recibirá un certificado
de cobertura en el que se enumeran todos los
procedimientos odontológicos cubiertos. Esta lista
indica el máximo de prestaciones permitidas que
el titular o los dependientes pueden recibir cuando
se realiza un procedimiento. El monto en dólares
asignado a cada procedimiento representa el monto
máximo que puede recibirse, que no debe superar
los cargos actuales. El dentista debe presentar
un formulario de reclamo y el pago se realiza
directamente al profesional, si ello se autoriza en el
formulario, o al titular asegurado.
DEDUCIBLES
En virtud del plan de seguro odontológico alternativo
de Innovative Health Resources, los servicios
preventivos no están sujetos a montos deducibles.
Para todos los demás servicios se requiere el pago
de un deducible anual de $50 por persona ($150 por
grupo familiar como máximo). Este monto deducible
se aplica a los pagos de las prestaciones de seguro y
no a los cargos facturados.
MONTOS MÁXIMOS ANUALES
Durante el período que abarca un año calendario,
el titular y los dependientes tienen derecho a recibir
hasta $1000 en concepto de pago de prestaciones
de seguro para procedimientos que no sean de
ortodoncia.
PERÍODO DE ESPERA
Los servicios preventivos, de diagnóstico,
reconstituyentes, de endodoncia, cirugía oral y servicios
complementarios se proporcionan de inmediato.
Para todos los demás servicios y beneficios existe
un período de espera de 12 meses. Después de
permanecer 12 meses consecutivos en el plan,
el beneficiario cuenta con los requisitos para recibir
prestaciones de servicios reconstituyentes de alto nivel,
periodontología, prótesis extraíbles, puentes fijos y
ortodoncia (en caso de haberse contratado).
DESCRIPCIÓN RESUMIDA
Este resumen sólo ofrece una breve descripción
de algunos aspectos importantes de su contrato.
El presente documento no representa el contrato
de seguro, por lo que sólo rigen las disposiciones
reales del contrato. El contrato y el certificado de
cobertura estipulan detalladamente los derechos y
obligaciones del beneficiario y la empresa. Por lo
tanto, es importante que LEA DETENIDAMENTE EL
CERTIFICADO.
R-3445-E, Ed. 0508
GASTOS ADMISIBLES
Se abonarán determinados gastos admisibles en los
que incurra el beneficiario en representación propia
o una persona dependiente incluida en la cobertura
de seguro. Sólo se abonarán los gastos en los que
se incurra durante la vigencia de la póliza y en tanto
la persona esté incluida en la cobertura. Los límites
máximos de deducibles y año calendario se indican
en la lista de prestaciones.
Para considerarse un gasto admisible, el servicio
odontológico debe ser realizado por:
1. un dentista con licencia para brindar el servicio;
2. un profesional médico con licencia para brindar el
servicio odontológico; o bien
3. un higienista dental con licencia para brindar el
servicio.
GASTOS INCURRIDOS
Para registrar que se ha incurrido en un gasto
admisible se considerarán las siguientes fechas:
1. Dentaduras postizas completas y parciales: la
fecha en que se toma la impresión final.
2. Puentes fijos, coronas, incrustaciones y
recubrimientos: la primera fecha de preparación
de la dentadura.
3. Tratamientos de conducto: la fecha en que se abre
la cámara de la pulpa.
4. Cirugía de periodoncia: la fecha en que se realiza el
procedimiento quirúrgico.
5. Servicios de ortodoncia: la fecha de colocación
del aparato o las bandas o bien la fecha en que
se realiza un procedimiento de ortodoncia de un
solo paso.
6. Todos los demás servicios: la fecha de realización
del servicio.
GASTOS NO INCLUIDOS EN LA
COBERTURA
No se abonarán prestaciones para gastos generados
en las siguientes condiciones:
1. Toda parte de un cargo por servicio que supere
una prestación de la lista.
2. Los procedimientos no incluidos en la lista de
prestaciones.
3. Prótesis fijas y procedimientos relacionados.
4. Procedimientos cosméticos.
5. Reemplazo de prótesis parciales o completas,
puentes, incrustaciones, recubrimientos o
coronas que puedan repararse o restaurarse a su
funcionamiento habitual.
6. Implantes y (a) reemplazo de piezas perdidas
o robadas; (b) reemplazo de sujetadores
ortodóncicos; (c) protectores bucales deportivos;
(d) accesorios de precisión y semiprecisión; (e)
duplicación de dentaduras postizas.
7. Instrucciones de higiene bucal y (a) control de la
placa; (b) realización de formularios de reclamo; (c)
grabado ácido; (d) turnos cancelados; (e) fluoruro
recetado o para uso propio; (f) fotografías de
diagnóstico.
8. Servicios sin completar al finalizar el mes en el que
vence la cobertura.
9. Procedimientos iniciados sin terminar.
10. Servicios que no insumen gastos incluso sin
cobertura de seguro, o servicios o tratamientos
proporcionados sin cargo.
11. Servicios relacionados con maniobras o actos
de guerra, declarada o no, o bien condiciones
contraídas o accidentes ocurridos durante el
servicio militar activo de tiempo completo en las
fuerzas armadas de un país o varios.
12. Atención o tratamiento de una condición para la
cual el beneficiario goza de derechos o requisitos
para recibir prestaciones en virtud de una ley de
indemnizaciones por accidentes de trabajo u otra
semejante.
13. Gastos aplicados para satisfacer el pago de un
monto deducible, si lo hubiera.
Coordinación DE BENEFICIOS
Este plan de seguro odontológico incluye una cláusula
de coordinación de beneficios. Si el titular asegurado
o un dependiente recibe cobertura en virtud de este
plan y otros planes, los beneficios pagaderos por este
plan se coordinarán con los que correspondan a otros
planes de forma tal que el monto total a pagar en
virtud de todos los planes existentes no supere el total
de los gastos admisibles.
RENOVACIÓN, CANCELACIÓN
Y FINALIZACIÓN
Este plan de seguro odontológico finalizará
automáticamente el último día del mes en el que
cesen los requisitos necesarios para recibir cobertura.
La cobertura de los dependientes finalizará
automáticamente el último día del mes en el que
dejen de serlo de acuerdo con las disposiciones del
certificado de cobertura. Asimismo, el plan de seguro
odontológico finalizará, con sujeción a la cláusula
de período de gracia estipulada en el certificado de
cobertura, el último día del mes para el que se haya
abonado la prima requerida. El asegurado podrá
rescindir este plan de seguro odontológico en la
fecha de pago de la prima, y la compañía aseguradora
podrá hacerlo previa entrega de una notificación por
escrito al titular asegurado al menos 31 días antes de
esa fecha.
Para más información
sobre condiciones, reclamos
y requisitos, llame al:
1-800-765-4224
El plan de seguro odontológico alternativo
se ofrece a través de Liberty National Life
Insurance Company.
LISTA DE BENE F ICIOS INCLUIDOS EN LA COBERTURA
Código del
beneficio
I. 0120
0140
1110
1120
1203
1351
9110
II. 0210
0220
0230
0240
0270
0272
0274
0330
0340
III. 2140
2150
2160
2161
2330
2331
2332
2335
IV. 2710
2720
2721
2722
2740
2750
2751
2752
2790
2791
2792
2910
2920
2930
2950
2951
2952
V. 3220
3310
3320
3330
3351
3410
3450
3920
3950
Vl. 4210
4211
4240
4249
4260
4261
4270
4271
4341
4910
VII. 1520
1525
5110
5120
5211
5212
5213
5214
5410
5411
5421
5422
5510
Beneficio incluido
en la cobertura
PREVENCIÓN
Examen bucal periódico (intervalos de seis meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 15
Examen bucal limitado (por problema específico) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Profilaxis (adultos) (una vez cada seis (6) meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Profilaxis (menores) (una vez cada seis (6) meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Aplicación tópica de flúor sin tratamiento de profilaxis
cada doce (12) meses hasta los 19 años de edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Selladores por diente (primer y segundo molar hasta dos (2) años después
de la erupción) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Cuidados paliativos / de emergencia - Tratamiento del dolor - Procedimientos
menores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
DIAGNÓSTICO
Radiografías, series completas (incluso solapas de mordida con intervalos
de treinta y seis (36) meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 45
Radiografías periapicales (primera película) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Radiografías periapicales (por película adicional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Radiografías oclusales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Radiografías de mordida (una película: cada seis (6) meses) . . . . . . . . . . . . . . . 15
Radiografías de mordida (dos películas: cada seis (6) meses) . . . . . . . . . . . . . . . 15
Radiografías de mordida (cuatro películas: cada seis (6) meses) . . . . . . . . . . . . 20
Radiografías (panorámicas de maxilar y mandíbula) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Radiografías (cefalométricas sólo con cobertura de ortodoncia) . . . . . . . . . . . . 50
SERVICIOS RECONSTITUYENTES
Amalgama (una superficie, primaria o permanente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 30
Amalgama (dos superficies, primaria o permanente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Amalgama (tres superficies, primaria o permanente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Amalgama (cuatro o más superficies, primaria o permanente) . . . . . . . . . . . . . 35
Resina: restauraciones Clase l, lll y V (sin incluir la superficie oclusal de los
dientes posteriores ni la superficie bucal o lingual de los molares) . . . . . . . . . . . 30
Resina (dos superficies, sólo dientes anteriores) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Resina (tres superficies, sólo dientes anteriores) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Resina (cuatro o más superficies o ángulo incisal, sólo dientes anteriores) . . . 50
SERVICIOS RECONSTITUYENTES DE ALTO NIVEL
Corona: compuesto con base de resina (indirecta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 100
Corona: resina con metal noble alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Corona: resina con metal predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Corona: resina con metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Corona: sustrato de porcelana/ cerámica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Corona: porcelana con metal noble alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Corona: porcelana con metal predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Corona: porcelana fundida con metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Corona: metal noble alto; molde completo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Corona: metal predominantemente básico; molde completo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Corona: metal noble; molde completo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Recementado de incrustaciones, recubrimientos o restauración de cobertura parcial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Recementado de corona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Corona: acero inoxidable; prefabricada; diente primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Construcción de corona (incluso perno, clavo y retención posterior) . . . . . 45
Retención del perno (por diente, además de la restauración) . . . . . . . . . . . . . 10
Pilar y núcleo de molde (además de la corona) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68.00
ENDODONCIA
Pulpotomía vital (dientes primarios) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 20
Tratamiento de conducto: anterior (sin restauración final) . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Tratamiento de conducto: bicúspide (sin restauración final) . . . . . . . . . . . . . . 135
Tratamiento de conducto: molar (sin restauración final) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Apexificación / recalcificación: consulta inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Apicectomía / cirugía perirradicular: anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Amputación de raíz (por diente, incluye restauración requerida) . . . . . . . . . 35
80
Hemisección (u otra resección radicular) sin incluir tratamiento de conducto Preparación del canal y ajuste de perno o pilar prefabricados . . . . . . . . . . . . 25
PERIODONTOLOGÍA
Gingivectomía o gingivoplastía por cuadrante (cuatro o más dientes) . . . . . . . $ 75
Gingivectomía o gingivoplastía por diente (de uno a tres dientes) . . . . . . . . . . . 45
Procedimiento de colgajo gingival que incluye alisado radicular: cuatro
o más piezas contiguas o espacios conjuntos por cuadrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Alargue de corona clínica (tejidos duros) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Cirugía ósea (incluso entrada y cierre de colgajo) (cuatro o más piezas contiguas o espacios conjuntos por cuadrante) . . . . . . . . . . . . 205
Cirugía ósea (incluso entrada y cierre de colgajo) (una a tres piezas contiguas o espacios conjuntos por cuadrante) . . . . . . . . . . . . . . . 205
Injerto de tejido blando pediculado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Injerto de tejido blando libre (incluso sitio de extracción) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Raspado y alisado radicular (cuatro o más dientes por cuadrante) . . . . . . . . . . . 30
Mantenimiento periodontal posterior a cirugía activa
(una vez en un intervalo de seis (6) meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
PRÓTESIS EXTRAÍBLES
Mantenedor de espacio (extraíble, de tipo unilateral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 25
Mantenedor de espacio (extraíble, de tipo bilateral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Dentadura postiza superior completa (maxilar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Dentadura postiza inferior completa (mandibular) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Dentadura postiza maxilar parcial con base de resina (incluso ganchos,
soportes y piezas dentales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Dentadura postiza parcial mandibular (incluso ganchos, soportes
y piezas dentales) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Dentadura postiza maxilar parcial: armazón metálico de molde con base
de resina para dentadura (incluso ganchos, soportes y piezas dentales) . . . . . . . 130
Dentadura postiza mandibular parcial: armazón metálico de molde con
base de resina para dentadura (incluso ganchos, soportes y piezas dentales) . . 130
Ajuste de dentadura postiza completa (maxilar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Ajuste de dentadura postiza completa (mandibular) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Ajuste de dentadura postiza parcial (maxilar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Ajuste de dentadura postiza parcial (mandibular) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Reparación de base de dentadura completa fracturada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Código del
beneficio
Beneficio incluido
en la cobertura
5520 R eemplazo de dientes rotos o faltantes: dentadura postiza completa
(por cada diente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5610 Reparación de base de dentadura de resina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5620 Reparación de armazón de molde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5630 Reparación o reemplazo de ganchos rotos en dentadura postiza . . . . . . . . . 5640 Reemplazo de dientes rotos (por diente de dentadura postiza) . . . . . . . . . . . . . . . 5650 Agregado de piezas dentales a dentadura postiza parcial ya existente . . . 5660 Agregado de ganchos a dentadura postiza parcial ya existente . . . . . . . . . . . 5710 Rebases de dentadura postiza maxilar completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5711 Rebases de dentadura postiza mandibular completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5720 Rebases de dentadura postiza maxilar parcial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5721 Rebases de dentadura postiza mandibular parcial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5730 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa (consultorio) . . . . . . . 5731 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa (consultorio) . . . 5740 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial (consultorio) . . . . . . . . . . 5741 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial (consultorio) . . . . . . 5750 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa (laboratorio) . . . . . . . 5751 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa (laboratorio) . . . 5760 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial (laboratorio) . . . . . . . . . . 5761 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial (laboratorio) . . . . . . 5850 Acondicionamiento de tejidos (maxilares) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5851 Acondicionamiento de tejidos (mandibulares) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vlll. PUENTE FIJO
1510 Mantenedor de espacio (fijo, de tipo unilateral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1515 Mantenedor de espacio (fijo, de tipo bilateral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6210 Póntico: molde de metal noble alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6211 Póntico: molde de metal predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6212 Póntico: molde de metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6240 Póntico: porcelana fundida con metal noble alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6241 Póntico: porcelana fundida con metal predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . 6242 Póntico: porcelana fundida con metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6250 Póntico: resina con metal noble alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6251 Póntico: resina con metal predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6252 Póntico: resina con metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6545 Retenedor: molde metálico para prótesis fija con resina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6720 Corona: resina con metal noble alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6721 Corona: resina con metal predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6722 Corona: resina con metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6750 Corona: porcelana fundida con metal noble alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6751 Corona: porcelana fundida con metal predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . 6752 Corona: porcelana fundida con metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6780 Corona: molde con 3/4 de metal noble alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6790 Corona: molde completo de metal noble alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6791 Corona: molde completo de metal predominantemente básico . . . . . . . . . . . . . . . . . 6792 Corona: molde completo de metal noble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6930 Recementado de dentadura parcial fija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX. CIRUGÍA ORAL
7111 Extracción de restos de corona (dientes caducos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7140 Extracción de dientes rotos o raíces expuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7210 Extracción quirúrgica de dientes erupcionados que requiere la elevación del colgajo mucoperióstico, la extracción del hueso y/ o secciones de piezas dentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7220 Extracción de diente impactado (tejido blando) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7230 Extracción de diente impactado (parcialmente óseo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7240 Extracción de diente impactado (completamente óseo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7241 Extracción de diente impactado (completamente óseo) con
complicaciones inusuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7250 Extracción quirúrgica de raíces residuales (procedimiento de corte) . . . . . . . . . 7285 Biopsia de tejido bucodental: tejido duro (hueso y diente) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7286 Biopsia de tejido bucodental: tejido blando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7320 Alveoloplastía por cuadrante sin extracciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7440 Extirpación de tumor maligno (diámetro de la lesión hasta 1,25 cm) . . . . . . . . . . 7441 Extirpación de tumor maligno (diámetro de la lesión de más de 1,25 cm) . . . . . 7450 Extracción de quiste o tumor odontogénico benigno
(diámetro hasta 1,25 cm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7451 Extracción de quiste o tumor odontogénico benigno
(diámetro de más de 1,25 cm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7460 Extracción de quiste o tumor no odontogénico benigno
(diámetro hasta 1,25 cm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7461 Extracción de quiste o tumor no odontogénico benigno
(diámetro de más de 1,25 cm) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7465 Destrucción de lesiones por medio físicos (quimioterapia, por informe) . . . . . 7510 Incisión y drenaje de absceso (tejido blando intrabucal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía), procedimiento por separado . . . . . . . 7970 Extirpación de tejido hiperplásico (por arco) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
20
30
15
20
40
40
45
45
45
45
55
55
55
55
75
75
75
75
25
25
$ 90
115
165
185
185
200
200
200
200
150
150
150
170
165
165
180
165
165
170
175
175
165
25
$ 20
25
30
45
70
85
85
30
25
25
75
65
65
70
70
70
70
70
35
60
75
X. SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
9220 Anestesia general (por sesión) para los procedimientos de cirugía oral indicados en la lista (sin incluir los códigos de
procedimientos 7110, 7120 y 7130) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 50
9310 Consulta (por sesión) (con otro dentista) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
XI. PROCEDIMIENTOS DE ORTODONCIA
Los cargos no pueden superar el monto máximo de beneficios contratados que
se indica en la lista, hasta el 50% de los costos razonables y habituales para los procedimientos 8560, 8580 y 8570.
Por "costos razonables y habituales" se entiende:
a) el cargo habitual del proveedor para el servicio o procedimiento;
b)el cargo que otros proveedores acostumbran aplicar por el mismo servicio en la zona; y
c) el cargo acostumbrado por un servicio o procedimiento en la zona en la que se proporciona.
LNL0592 0508