Ohio Dental ABC - Molina Healthcare

¡Una sonrisa saludable es más fácil ahora
con nuestro Beneficio Dental!
Estás en familia.
Con el plan de Molina Medicare Options Plus HMO SNP, le ofrecemos el beneficio suplementario para
servicios dentales. ¡Usar este beneficio es tan fácil como el ABC!
Acceso
Nos hemos asociado con Avesis, una empresa dental nacional, para proporcionarle los servicios
dentales suplementarios cubiertos. Estos servicios sólo están disponibles cuando se proporcionan
por dentistas que forman parte de la red de Avesis. Si recibe servicios por un proveedor que no
¿Cómo puedo obtener está dentro de la red Avesis usted tendra que pagar por esos servicios.
acceso al beneficio?
Para encontrar un proveedor dental Avesis cerca de usted:
A
• Llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros,
• Búsqueda por Internet – utilice nuestra herramienta de búsqueda de proveedores en el
internet o visite www.MolinaMedicare.com,
• Llame a Avesis
Avesis verificará su elegibilidad y le buscará a un proveedor dentro de la red en su área. No se
requiere una referencia de su Proveedor de Cuidados Primarios (PCP, por sus siglas en inglés).
Beneficio
¿En qué consiste el
beneficio?
B
Sólo los códigos de procedimientos dentales ADA que se mencionan a continuación están cubiertos.
Usted tendra una asignación maxima de $1,000.00 por año natural para TODOS los servicios
dentales suplementarios cubiertos y cada servicio tiene limitaciones (por ejemplo, el número
de procedimientos y/o la frecuencia de los servicios). El costo de todos los servicios dentales
suplementarios cubiertos combinados (incluyendo las dentaduras postizas) no pueden exceder
$1,000.00 en un año natural.
Servicios Dentales Suplementarios Cubiertos
El copago por visita al consultorio es de $10.00
Exámenes orales – hasta 2 por año natural; ya sean del codigo D0120 o D0150; examen del
codigo D0150 se permite una vez cada 3 años naturales
• D0120 – evaluación bucal periódica – paciente establecido
••D0150 – examen bucal integral
Radiografías orales – sólo un (1) conjunto por año natural; ya sean del codigo D0272 o D0274
••D0272 – radiografías panorámica de mordida - dos placas
••D0274 – radiografías panorámica de mordida - cuatro placas
Limpiezas – hasta 2 cada año natural
••D1110 – profilaxis - adultos
Periodontología (limpieza profunda) – hasta 2 por cuadrante cada 24 meses; de los codigos
D4341 o D4342
••D4341 – raspado periodontal y alisado radicular - cuatro o más dientes, por cuadrante
••D4342 – raspado periodontal y alisado radicular - de uno a tres dientes, por cuadrante
Tratamientos con fluoruro – hasta 1 cada año natural
••D1208 – aplicación tópica de fluoruro
Y0050_14_4000_0158_LRDentalLimited2Sp
Accepted 11/17/2013
34556MED1113
Servicios de restauración (rellenos) – hasta 4 cada año natural de cualquiera de los códigos ADA
para restauración de amalgama o con base de resina que a continuación se nombran
• D2140-D2160 – rellenos de plata (amalgamas) para los dientes posteriores
o D2140 – amalgama – una superficie, posterior
o D2150 – amalgama – dos superficies, posteriores
o D2160 – amalgama – tres superficies, posteriores
• D2330-D2335 – porcelana (a base de resina) para los dientes delanteros
o D2330 – compuesto de resina - una superficie, delantero
o D2331 – compuesto de resina - dos superficies, delanteros
o D2332 – compuesto de resina - tres superficies, delanteros
o D2335 – compuesto de resina - cuatro o más superficies, o que involucre el ángulo incisal, delantero
• D2391-D2394 – Empaste de porcelana (a base de resina) rellenos de los dientes posteriores
o D2391 – compuesto de resina - una superficie, posterior
o D2392 – compuesto de resina - dos superficies, posteriores
o D2393 – compuesto de resina - tres superficies, posteriores
o D2394 – compuesto de resina - cuatro o más superficies, posteriores
Asignación para dentadura postiza – una asignación maxima de $500.00 cada 3 años
naturales (con un limite de $250.00 por placa dental cada 3 años naturales)
• D5110 – Dentadura postiza completa – maxilar (superior)
• D5120 – Dentadura postiza completa – mandíbula (inferior)
• D5225 – Protesis parcial superior – base flexible, incluidos los retenedores, apoyos y dientes
• D5226 – Protesis parcial inferior – base flexible, incluidos los retenedores, apoyos y dientes
Ajustes de dentaduras postizas – hasta 2 de los 4 siguientes ajustes de dentaduras en un
año natural
• D5410 – ajuste completo de dentadura postiza – maxilar (superior)
• D5411 – ajuste completo de dentadura postiza – mandíbula (inferior)
• D5421 – ajuste parcial de dentadura postiza – maxilar (superior)
• D5422 – ajuste parcial de dentadura postiza – mandíbula (inferior)
Extracciones sencillas – hasta 5 por año natural
• D7140 – extracción – diente erupcionado o raíz expuesta
Algunos servicios dentales suplementarios cubiertos requieren de autorización previa. Su
proveedor dental de Avesis se encargará de tramitar cualquier autorización previa que el plan
requiera para usted.
¿Puedo obtener
una limpieza si
he superado mi
asignación máxima
de $1,000.00?
No. Usted tendra una asignación maxima de $1,000.00 por año natural que se aplica a TODOS
los servicios dentales suplementarios cubiertos y cada servicio tiene limitaciones (por ejemplo, el
número de procedimientos y/o frecuencia de los servicios).
¿Puedo obtener un
examen periódico y
un examen completo
cada año?
No. Usted puede tener 2 exámenes periódicos de código D0120, o la combinación de un exámen
periódico de código D0120 y un exámen completo de código D0150. Sin embargo sólo puede
hacerse un exámen completo de código D0150 cada 3 años naturales. Recuerde solo puede
obtener hasta 2 exámenes en un año natural.
¿Cuántas limpiezas
profundas puedo
obtener?
Usted puede tener limpiezas profundas en 2 cuadrantes cada 24 meses – ya sean 2 limpiezas
con codigo D4341, o 2 limpiezas con codigo D4342, o uno de cada uno.
Ejemplo: Usted tuvo sólo una limpieza en este año natural, utilizó su asignación para dentadura
postiza, y luego gastó el resto de su asignación en extracciones y rellenos. Usted no puede
obtener una segunda limpieza en este año.
Mi dentista me dice
que mi dentadura
superior tendrá un
costo de $350.00.
¿Aún tengo $150.00
para gastar en mi
dentadura inferior?
C
No. Usted todavía tendra su asignación de $250.00 para gastar en su dentadura inferior en los
proximos 3 años naturales. Recuerde que usted tiene una asignación de $250.00 para gastar por
placa dental cada 3 años naturales. En este caso se aplicaria su asignación de $250.00 hacia
el costo total de $350.00 por su dentadura superior y usted tendrá que pagar la diferencia de
$100.00 de su propio bolsillo.
Recuerde que su máximo por año natural de $1,000.00 también aplica.
Avesis Third Party Administrators, Inc.
Número de teléfono de servicio al cliente: (855) 214-6779 (TTY/TDD: 711)
Horario de servicio al cliente: De lunes - viernes, de 7 a.m. – 8 p.m. EST.
Recuerde que usted debe utilizar un proveedor de la red Avesis.
C
¿A quién llamo si
tengo problemas?
Si necesita ayuda, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros al
(866) 472-4584 (TTY/TDD: 711), los 7 días de la semana, de 8 a.m. – 8 p.m., hora local, o visite
www.MolinaMedicare.com.
PCMH
Usted es responsable por el pago de cualquier servicio dental suplementario recibido por un proveedor que no es parte de la
red de Avesis. Los dentistas que participan en la red de Avesis pueden cobrar cuotas usuales, razonables y de costumbre para
todos los servicios que no están cubiertos por el beneficio dental suplementario del miembro. Usted es responsable por el pago
de los procedimientos cuando se llega a la máxima cobertura para ese servicio y/o cuando su asignación de $1,000.00 por año
natural ha alcanzado el máximo.
Molina Medicare Options Plus HMO SNP es un plan de salud con un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal
de Medicaid. Inscripción en Molina Medicare Options Plus depende de la renovación del contrato. Este plan está disponible a
cualquier persona que tiene tanto asistencia Medica del estado como Medicare. Las primas, copagos, coseguros y deducibles
pueden variar de acuerdo al nivel de Ayuda Extra que reciba. Por favor comuníquese con el plan para más detalles. La información
de los beneficios es solo un breve resumen no una completa descripción de sus beneficios. Comuníquese con el plan de salud
para obtener más información. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, el formulario, red de
farmacias, primas y/o copagos/coseguro pueden cambiar a partir del 1.º de enero de cada año.