Sistema Escolar de Alamance-Burlington Reporte de Salud y
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Sistema Escolar de Alamance-Burlington Reporte de Salud y
Sistema Escolar de Alamance-Burlington Reporte de Salud y Educación Física del Alumno Año Escolar _______________ Nombre del alumno ______________________Fecha de nacimiento ______________________ Dirección ______________________________Número de teléfono de casa ________________ Escuela ________________________Maestro _____________Grado _____Bus# ____________ Nombre del padre __________________________Teléfono del trabajo ____________________ Nombre de la madre ________________________Teléfono del trabajo ____________________ En caso de emergencia, favor llamar a _____________________al Telf. ___________________ Doctor de familia o clínica: Nombre 1ra Alternativa: ________________________________Teléfono # ________________ Nombre 2da Alternativa: ________________________________Teléfono # ________________ Dentista: _____________________________________________Teléfono # ________________ Su niño… INFORMACIÓN Médica Si No Explicación ¿Es alérgico a la picada de abejas? ¿Es alérgico a algún alimento o medicamento? ¿Necesita Epi-pen en caso de reacción? ¿Asma? ¿Su hijo/a ha sido tratado/a para el asma en el último año? ¿Necesita inhalador? ¿Necesita inhalador en la escuela? ¿Sufre de Diabetes? ¿Usa insulina? ¿Tiene problemas cardiacos? ¿Esta su hijo/a bajo cuidado médico por problemas cardiacos? ¿Tiene Anemia “Sickle Cell”? ¿Sufre de ataques o epilepsia? ¿Sufre de sangramientos o hemorragias? ¿Tiene artritis reumática? ¿Tiene problemas visuales o auditivos? ¿Tiene cualquier otro problema de salud? Su niño tendrá que participar en todas las actividades de educación física. Si por problemas físicos su niño no puede participar en las actividades de educación física, por favor enumere las actividades que no puede realizar. También se requiere una nota firmada por un doctor como constancia de su incapacidad física. ______________________________________________________________________________ • • Para administrar medicamentos en la escuela se requiere una nota firmada por un médico o por los padres/representantes. Los padres deben proveer el medicamento que deba ser administrado en la escuela. Por medio de la presente autorizo al personal de la escuela para que en caso de enfermedad o lesión lleven a mi niño (a) a mi médico particular o al hospital si no se me puede contactar a tiempo. _______________________ Padre/Representante Firma _____________ Fecha SpanishHlthpe/nursesRev 6/06 En cumplimiento con las leyes federales, el Sistema Escolar Alamance-Burlington aplica todos los programas educativos, actividades de empleo y de admisión sin ningún tipo de discriminación basada en la raza, religión, nacionalidad o grupo étnico, color, edad, servicio militar, discapacidad o género, a excepción de aquellos casos donde la exención es apropiada o permitida por la ley. Preguntas o quejas al respecto deben ser dirigidas al Director de Servicios Estudiantiles del Sistema Escolar Alamance-Burlington, 1712 Vaughn Road, Burlington, NC 27215 (336) 570-6060.