PADRES: SI SU HIJO(A) TIENE HISTORIAL DE ASMA, POR FAVOR

PADRES: SI SU HIJO(A) TIENE HISTORIAL DE ASMA, POR FAVOR

ENTRENADORES: Cualquier estudiante con antecedentes de asma los padres tendrán
que llenar el cuestionario antes de que el estudiante pueda ser autorizado para participar
en algún deporte. Por favor envíe este cuestionario con el paquete de los padres a los
estudiantes que han tenido asma. El estudiante puede devolver el cuestionario completo con
el consentimiento o puede enviarlo por fax al 901-531-6298 después de que el físico se haya
hecho. La autorización para poder practicar algún deporte se efectuará después de la
revisión de esta forma y los resultados del chequeo físico.
PADRES: SI SU HIJO(A) TIENE HISTORIAL DE ASMA, POR
FAVOR COMPLETE ESTA FORMA
¿Ha estado su hijo(a) hospitalizado o en la sala de emergencia con un ataque de asma en los
últimos 6 meses?
____Si
____No
¿Usa su hijo(a) un inhalador cuando tiene problemas para respirar?
____Si
____No
Si su respuesta es Sí, ¿Qué tan seguido necesita usar el inhalador por no poder respirar?
____veces por semana
____ veces al mes
____veces al año
¿Cuándo fue la última vez que su hijo(a) tuvo problemas para respirar y uso el inhalador? _____
SI SU HIJO HA TENIDO QUE VISITAR LA SALA DE EMERGENCIA O EL
HOSPITAL EN LOS ÚLTIMOS SEIS MESES POR ASMA O HA TENIDO QUE USAR
UN INHALADOR DE EMERGENCIA EN EL MES PASADO,
SU HIJO(A) NECESITA VER A SU DOCTOR REGULAR PARA PODER RECIBIR LA
AUTORIZACION PARA PODER PRATICAR DEPORTES.
Nombre del niño(a): ____________________________ Fecha de nacimiento: ____________
Nombre de la escuela de su hijo(a): ___________________________
Firma del padre/Tutor: __________________________ Fecha: _______________
Nombre del padre/Tutor: ___________________________________________
www.wellchild.com
03/2012
History of Asthma 900-085.01-S